三名病人X光片显示有阴影无被发现　医管局：8名医生集体睇漏眼

医管局于去年11月21日公布三宗医疗事故，当局透过早期事故通报系统，监测到三间医院分别发生医护人员未能适时察觉X光片显示病人肺部出现异常阴影，包括威尔斯亲王医院、玛丽医院及玛嘉烈医院。医管局今日（2月1日）公布调查结果，调查委员会主席王耀忠表示，事件或与医生“感知落差”关系，他多次以急症室医生作例子，包括他们要短时间内作出重要决定，影响其专注力，从而导致失误。
医管局质素及安全总监钟健礼承认事件是“human error”（人为错失），他又指事件涉及多个部门，包括内科、外科及急症科，而涉事医生有新医生，也有资深医生，而且不止三名，而是七至八名，显示事件与涉及的部门及资历无关，是“集体睇漏眼”。
三宗事故当中，被玛嘉烈医院看漏患肺癌的病人，迟了21个月才得到医治，据了解，病人刚于上月离世。

调查原因：医生出现“感知落差”

三个个案均被医生“睇漏”X光片上的阴影，王耀忠指，在调查上尝试找出三个个案的原因，他们参考了外国的同类个案及文献，当中有提及“感知落差”，即医生有足够知识理解X光片，但医生却因感知上的落差未能察觉。王耀忠提出数个急症科医生的例子，若他们在有限时间内，需要作其他即时决定，或实际情况和预料有差别，导致专注力被分散。

钟健礼提出例子，医生检查病人左边肺，但若右边肺出现问题医生或会未能察觉。

“人同环境都有责任”

钟健礼多次被问及事件是否涉及人为错失，他强调“成因相当复杂同有好多因素”，他所指的“好多因素”，包括环境、系统及人为因素，他指个个都有责任，“人同环境都有责任”。钟健礼强调医管局对病人及其家属是开诚布公，并称事件并非由他们调查出来，而是同事自行公布。

他又提到个案应有资深医生作覆检，但覆检亦并非百分百正确，因为医生已经报告情况，资深医生同样有机会出现“感知落差”，导致覆检出错。被问及涉事医生有否惩处及需否再培训，他未有正面回应，只重申已经和病人及家属致歉，并会跟进病人情况，并与家属跟进医疗责任事宜。

达到病人安全，不能只靠一个部门及医生

就报告提出的建议，钟健礼称接受报告，且会严肃跟进，他多番强调，了解医生人手不足，明白每年有180万张X光片，服务量很大，他指要达到病人安全，不能只靠一个部门及医生，要其团队各尽其职。他认为新措施不能加重医生工作量，否则难以持续，但病人安全是首要考虑，所以医管局必须增强病人安全又不能加重医生工作量，所以决定引入人工智能协助医生。

钟健礼指出，因应事件，医管局会推出4项改善措施。在短期内会加强由资深医生覆检肺X光片。他解释，一般在急症室内，副顾问医生、高级医生、顾问医生等人，都会覆检资历较浅的医生负责的X光片，但由于近年较为繁忙而较难做到，“他们一返工都落晒水去睇症，好难覆检。”

因此，第一，医管局计划在今年第二季起推行加强资深医生覆检方案，钟健礼强调，加强资深医生覆检只属短期措施，“覆检需要医生人手，长远难做”，他指目前只会针对性地在急症室为即时可离开医院的病人覆检肺X光片，“因为入院的病人之后仍有医生跟进。”

第二，医管局会为医生提供网上培训，加强前线临床医生解读肺X光片的技巧。

第三，中长期方面，就会推出AI人工智能辅助医生，今年年底前，会在一间公立医院急症室试行AI的临床应用，目前仍在物色合适的医院。

第四，医管局会探讨从海外购买放射科解读服务，支援临床判断的可行性，即把X光片传到外地解读。医管局未来会研究有关技术、个人私隐、法律、财务问题，及在获得相关专科医生赞同后，才会推行。

报告又建议医管局应加强放射科医生人手招聘及长远规划，但今次并无就此提出具体跟进行动，钟健礼仅指，一直有积极进行在挽留、培训、晋升人手的工作，而有限度注册中亦有放射科医生申请，但现阶段未能透露更多。

出错因“感知落差”？　彭鸿昌：与市民期望有落差

香港社区组织协会干事彭鸿昌表示，首次听到“感知落差”，认为难以理解。他又指，当医管局以“感知落差”作回复时，确实和市民的期望有所落差。他指四个字较模糊，但他听毕当局解释后明白意思是指医生仅集中於单一问题上，从而忽略了其他部分，他认为这和医生的培训有关，因他们仅因病而作诊断，未有考虑病人整体情况。他认为“感知落差”亦算人为疏忽，因为是医生疏忽导致病人未被诊断出病情。

医管局在记者会中亦提及覆检制度，彭鸿昌指实际上一辈（约10年前）亦有覆检制度，但因为现时人手不足，才少了这一步骤。

病人迟了1年半至3年才被发现

三名病人因不同不适入院，后被验出肺部有异常阴影，两人被证实患上肺癌，一人疑有恶性肿瘤，医生翻查病历时，才发现他们之前在三间医院的肺部X光片，早已显示肺部有异常阴影。

第一宗个案：威尔斯亲王病人去年11月因胆囊炎经急症室入住外科病房，证实病人患有转移性肺肿瘤。翻查发现病人在2017年3月曾到医院求诊，当时的X光片已显示其左边肺部有阴影，病人即迟了一年半才发现。

第二宗个案：病人去年10月因胃部不适到律敦治医院求诊，X光检查期间发现肺部有阴影，怀疑属恶性肿瘤。病人经转介后到葛量洪医院结核暨胸肺内科跟进，医生翻查病人纪录，发现玛丽医院自2016年起安排病人接受恒常肺部X光检查，曾三度未有察觉肺部出现异常阴影，相差时间近三年。

第三名个案：病人去年11月因跌倒经急症室入住玛嘉烈医院，肺积水化验报告确诊病人患有肺癌。医院翻查病人病历时，发现病人2017年2月及去年5月于医院接受的胸腔X光检查，均显示右边肺部有阴影，相差21个月。