【医疗失误】三医院睇漏X光片阴影　有疑恶性肿瘤病人迟三年医治

就近期发生三宗医疗事故，都涉及医护人员未能适时察觉X光片显示异常情况，通报时间和发生情形类近，医管局今（21日）公布，成立根源分析委员会一并检视三宗个案并作出跟进。个案中两名病人近月被诊治出已患上肺癌，其中一个个案延误近三年才得到诊治，另两宗个案则迟了约1.5年。

医管局公布指，近日透过早期事故通报系统，监测到三间医院分别发生医护人员未能适时察觉X光片显示病人肺部出现异常阴影，包括威尔斯亲王医院、玛丽医院及玛嘉烈医院。医管局发言人指，由于三宗事件通报时间和发生情形类近，医管局质素及安全部认为有需要在总办事处层面成立根源分析委员会，一并检视三宗个案，探讨如何协助及确保医护人员适时从X光检查中察觉病人肺部的异常情况。

三宗个案分别来自威尔斯亲王医院、玛丽医院及玛嘉烈医院，当中威尔斯亲王医院病人今年11月因胆囊炎经急症室入住外科病房。医生安排病人进行胸腔X光检查，发现其肺部左上方有一处阴影，其后再检视病人以往的胸腔X光片，发现病人在2017年3月曾到医院求诊，当时的X光片已显示其左边肺部有阴影。该名外科医生随即安排病人进行行一步检查，证实病人患有转移性肺肿瘤，即迟了一年半才发现。

玛丽医院三度未察觉病人肺部有异常阴影

第二宗个案，病人曾于今年10月因胃部不适到律敦治医院求诊，院方为其进行X光检查期间发现肺部有阴影，怀疑属恶性肿瘤。病人经转介后到葛量洪医院结核暨胸肺内科跟进，医生翻查病人纪录，发现早前玛丽医院自2016年起安排病人接受恒常肺部X光检查，曾三度未有察觉肺部出现异常阴影，相差时间近三年。

而第三名病人在今年11月因跌倒经急症室入住玛嘉烈医院，被转送到内科及老人科病房留医，胸腔X光检查显示病人患有严重肺积水，医生为病人安排引流处理积水情况，而积水的化验报告确诊病人患有肺癌。医院翻查病人病历时，发现病人2017年2月及今年5月于医院接受的胸腔X光检查，均显示右边肺部有阴影，相差又近年半。

医管局指，三名病人均有医护人员安排进一步检查及制订适切治疗方案。三间医院亦分别向病人及家属“坦诚交代”有关事件，并就事件道歉。他们会继续向病人及其家属提供所需协助。医院已再次提醒前线同事须审慎检视病人检查结果，确保为病人提供适时诊断及治疗方案。

医管局强调十分重视病人服务质素及安全，极度关注上述不寻常的情况，将会邀请相关专科委员会派出代表，参与根源分析委员会的调查工作，并会在八星期内完成及公布报告的调查结果及建议。

病人组织：医生冇小心谨慎

关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌表示，今年7月及9月均出现涉及电脑扫描评估报告失误的医疗事故，计及新公布的3宗医疗事故，认为有关影象诊断的误判个案并非单一事件。彭指，三宗医疗事故中，以玛丽医院病人个案最为“离谱”，肺部X光片三度未获医生发现有异常阴影，他批评涉事医生工作态度粗疏，各个检视环节只作恒常检查，“冇小心谨慎”、重新审视上一手的X光片判断，最终要由另一所医院的医生跟进后，才发现X光片的问题，延误病人治疗。

彭续指，威尔斯及玛嘉烈医院的医疗事故，则或涉及制度与系统问题。他指出，X光检查可交由放射治疗科提供诊断报告，再转交病人所属的专科医生跟进，若然报告未有明显指出X光问题，或会影响接手的医生误判病况。再者，公营医院人手不足问题持续，医生工作负担沉重，或会影响诊断过程的质素。他促请医管局就上述三个方向检讨及改善，以杜绝此类医疗事故再次发生。