【医疗失误】伊院病人转房无驳氧气樽不治 调查揭三大肇事原因

撰文: 陈芷昕
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伊利沙伯医院一名有长期病患男病人在9月27日因严重急性肺炎入院,其后并发呼吸衰竭,需要呼吸机支援呼吸,病人情况未有好转,翌日晚上转至深切治疗部,医护人员其后发现病人转房期间,辅助病人呼吸的胶囊复苏器未有接驳氧气樽,病人最终在9月30日死亡。
医管局今日(14日)公布调查报告,总结三大问题:参与急救的护士对处理有关突发情况经验较浅,医护人员面对突发情况沟通不足,在运送病人前并没按一般程序检查及记录医疗仪器。报告中更指,病人的病情严重及急速恶化,调查委员会认为即使没有发生上述事件,病人的临床情况亦可能没有显著分别。

伊利沙伯医院一名男病人转房期间未有接驳氧气樽,最后不治。(资料图片)

病人在转院期间未有接驳氧气樽后死亡,伊利沙伯医院成立根源分析委员会深入调查,委员会就事件得出三个结论,其一是病房医护人员当晚需同时为另一名病情危殆的病人进行急救,参与急救的护士对处理有关突发情况经验较浅。另外,病人当时情况危殆,医护人员已尽一切努力拯救,惟面对突发情况,医护人员间的沟通不足,运送病人前未有按一般序检查及记录医疗仪器。

不过委员会认为由于病人病情严重,且急速化,即使没有发生以上事件,临床情况上亦可能没有显著分别。

伊利沙伯医院接纳专责委员会三项建议

委员会就事件作出三项建议,包括运送情况危殆病人前,必须适当检查及记录所需仪器,医护人员亦应先尽量稳定病人病情,如有困难时应向其他较资深的同事求助。而运送期间,亦需加强临床团队成员的沟通及合作,保障病人安全。

伊利沙伯医院接纳委员会的调查结果及改善建议,并已向医院管理局总办事处呈交调查报告。医院对病人离世感到难过,并向死者家属致以深切慰问。