医疗事故｜东区医院插错喉　调查指实习医生看不明X光片又无求助

东区医院于10月10日公布一宗医疗事故，一名76岁病人的鼻胃喉被错误放入支气管中，以至一度转入深切治疗部。医管局今日（17日）公布调查结果，指负责检视X光片的实习医生因临床经验不足，未能正确解读检查结果，也没有向上级寻求协助，故未能适时判断鼻胃喉的位置不当。

老翁入院接受大肠镜检查　喂饲药物鼻胃喉误插入肺部

东区医院今日发表分析报告指，该名76岁男病人于10月9日入住医院接受大肠镜检查。由于因应临床需要，病人入院当日获安排置放鼻胃喉用以喂饲药物。惟医护人员其后发现鼻胃喉位置不当，以致药物进入病人肺部。医护人员为病人移除鼻胃喉，并提供适当治疗，病人持续好转在10月23日康复出院。

报告指实习医生临床经验不足　未能适时判断插错喉

医院事后成立委员会调查成因，并完成报告呈交至医管局总办事处。委员会认为，负责检视X光片的实习医生因临床经验不足，未能正确解读检查结果，也没有向上级寻求协助，故未能适时判断鼻胃喉的位置不当。

改善建议促加强对教实习医生看X光片

委员会提出3项改善建议， 包括针对高风险程序相关的主题，加强个案模拟训练或情境训练，以增进实习医生的知识和临床风险意识；加强对实习医生有关X光片确认鼻胃喉位置的能力评估；以及加强实习医生的指导计划，提供临床工作及判断的支援，并鼓励初级员工敢于提出疑问。

医管局总办事处已于今年10月底，让所有实习医生完成确认鼻胃管位置X光检查结果的培训及能力评估。医管局会继续安排不同的在职培训，以加强实习医生的临床水平。

院方表示接纳委员会的报告，会跟进及执行有关建议，并会联同医管局总办事处继续加强实习医生的培训及指导，院方再次就事件向病人及其家属致歉。