今年第二季呈报5宗医疗风险警示　术后5.5厘米管道留病人体内

医院管理局今日（25日）出版新一期《风险通报》，今年第2季共呈报5宗医疗风险警示事件，包括3宗术后或入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、一宗错误部位施行程序个案及一宗其他类别个案。

其中一宗涉及经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）后第4天，发现5.5厘米管道留在病人体内，并安排移除。

医管局今期《风险通报》指出，今年第二季共呈报的5宗医疗风险警示事件，分别是3宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、一宗错误部位施行程序个案及一宗其他类别个案；另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有24宗药物事件。

其中一宗遗留医疗物料个案，病人接受经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）的第4天，医护人员拔除引流管时感到阻力，其后见管道尖端缺失、切口不规则，经X扫描发现一根线状物体，再照电脑扫描（CT）才现5.5厘米管道留在病人体内，并安排移除。

手术时软轴断裂　照X光未见碎片　后续覆诊始揭体内有6毫米金属

另有一宗，一名病人接受右髋关节置换术（THR）期间，手术用的软轴（the flex shaft）突然断裂，护士取回碎片，病人伤口缝合后并无并发症，三日后的X光检查也无发现，病人康复出院，直至在后续的覆诊中，照CT才发现有6毫米金属遗留体内，病人选择保守治疗。

医管局发言人指，已经深入检讨及分析事件根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验，透过此刊物让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。