公院风险通报｜首季6宗医疗警示　左胸手术麻醉药错落右胸引流管

医管局今日（26日）发表新一份《风险通报》，列出公立医院今年首季呈报的6宗医疗风险警示事件，比上一季度少5宗，当中包括2宗错误部位施行程序个案，其中一宗是一名前列腺癌病人，原定接受左​​胸膜固定手术，但手术期间被错误注射药物至右胸膜。另一宗涉错误麻醉，一名病人原定要麻醉左边颈部位置，却在签署同意书，并为手术部位作标记下，错误麻醉病人右边；惟最终顺利完成手术。

至于其余4宗医疗风险警示事件，则包括一宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、一宗住院病人轻生个案以及2宗其他类别个案。另包括23宗重要风险事件类别呈报，包括20宗药物事件及3宗错误辨识病人身分。

《风险通报》的最新数据显示，今年第一季的医疗风险警示事件，比上一季度下跌5宗。当中错误部位施行程序个案与其他类别占最多，各为2宗；而上一季度最多的手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案，则由7宗下跌至1宗。

肺结核病史男病人因呼吸管脱落昏迷　重接喉管始苏醒

其中一宗医疗风险警示事件中，涉及一名有肺结核病史的男病人，因呼吸急促入院。随后因感染性休克被转移到深切治疗部，并以呼吸机辅助治疗；其后因传染风险，他被转入隔离病房。而该名男病人在这期间上肢被约束，以防呼吸管与静脉导管断开。工作人员检查其生命征象和呼吸机功能后便离开房间。

惟约40分钟后，患者的呼吸管脱落，他亦昏迷不醒；其后医院立即为其重新接驳呼吸管后，患者亦告苏醒。

医管局建议，建立一套维生设备和监测系统的交叉检查机制，确保可有效监测病人情况；改善中央监控系统使用者介面、设二氧化碳图监测病人呼吸状况等。

2宗错误部位施行程序　一宗标明手术部位仍错误麻醉

2宗错误部位施行程序个案中，首宗则涉及一名前列腺癌患者，因呼吸困难入院需插入双侧胸引流管。他原定接受左​​侧胸膜固定手术，而在其手术同意书上，已标明是左侧进行手术，惟在施手术期间，原定注射到左胸的麻醉药物，却错误注射到患者右侧胸膜；医管局报告指，患者病情稳定。

至于另一宗则涉一名左边锁骨骨折的病人，他原定在全身麻醉下，接受开放性复位手术（ORIF）。报告指，当时医院已经确认病人身分、其所签署的同意书，并有为手术部位作标记。惟当时麻醉师错误于患者右边注射局部神经阻截麻醉。当麻醉完成后，外科医生始发现有误，其后再为病人进行颈部左侧的麻醉，病人最后亦平安完成手术。

就两宗事故，医管局报告建议，加强检查相关手术、麻醉流程，以避免同类事故。

医管局：就事故深入检讨　另完成检视公立医院儿科病人临床程序

医管局称，已就事故深入检讨及分析根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验，并以《风险通报》让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。”

至于医管局早前委任的急症科及儿科专家，已检视公立医院儿科病人临床程序，并提出多项意见；并在今次期刊提醒医护为儿科病人进行医疗程序时，应加强监察病人，与病人及家属沟通，以及在有需要时为病人安排医疗程序镇静等。

医管局又指，早前亦已透过专科统筹委员会及不同平台提醒医护人员谨慎执行有关指引，同时会加强员工培训，确保儿科病人在接受医疗程序时的安全。