【邓桂思换肝.有片】专家调查开漏药 揭医生知邓患乙肝

撰文: 黄卓然 邱书泳 陈自颖
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轰动一时的邓桂思换肝事件,医院管理局今午(4日)公布调查报告。调查委员会主席、香港大学内科讲座教授陈德茂透露,委员会发现事件根本问题是医生警觉性不足,2名涉事医生,都肯定知悉病人是乙肝带病毒,但最终没有处方抗病毒药物。另外医生之间沟通亦有问题,联合医院行政总监徐德义,亦在4月20日,即内科部门主管知悉事件逾2周后,徐德义才知道事件。目前,涉事医生仍有上班。
据悉,邓桂思现时仍然在玛丽医院深切治疗部(ICU)留医,情况仍然危殆。她的女儿Michelle及丈夫中午抵玛丽医院,丈夫离开时未有回应提问。

手机APP用户,可按此重温医管局交代联合医院开漏药,邓桂思变肝衰竭调查结果。

邓桂思现仍然在玛丽医院深切治疗部留医。( 资料图片)
陈德茂(左一)指,涉事联合医院医生知悉邓桂思有乙肝。(林若勤摄)

邓桂思早前有肾病问题,到联合医院求医,获处方高剂量类固醇,但医生并无同时处方抗病毒药物。邓桂思后来有肝衰竭,两度换肝,目前在玛丽医院ICU,病情危殆。

爆出此宗严重事故,医管局成立专家小组,冀查出成因。调查委员会主席、香港大学内科讲座教授陈德茂今日表示,联合医院2名涉事肾科医生处方药物时警觉性不足,但肯定2名肾科医生都知悉,病人邓桂思是乙肝带病毒者。原因是2名肾科医生的电脑系统都有弹出相关提示视窗,加上2名肾科医生在填写诊症医疗纪录时,都有写上乙肝病历。2名涉事肾科医生在处理其他同类病人时,有处方乙肝抗病药物。委员会推断,由于前线医护人员需要处理有大量病人,习惯尽快完成诊症,委员会推断基于此心态,增加前线人员作决定时,无充分考虑有关风险。

医生团队之间、医生与家属沟通均有问题

另外,委员会亦认为医生及医生之间沟通,以至医生与病人家属沟通都有问题。病人邓桂思在1月及2月时在专科门诊覆诊时,因为2名肾科医生处方类固醇时,未有同步处方抗病毒药,令病人乙肝病毒在3至4月活跃,在4月初因肝衰竭病征入院。但处理病人的内科及老人科团队,并无与肾科医生沟通,肾科团队亦在4月5日才知道事件。而联合医院行政总监徐德义,则在4月20日,即内科部门主管知悉事件逾2周后,才知道事件。

Michelle探望母亲邓桂思后,离开玛丽医院时没有回应医管局调查报告。(资料图片/吴炜豪摄)
刘少怀无正面回应是否会把个案转交医委会。(林若勤摄)
民主党黄碧云对开漏药事件表示愤怒,斥调查报告是甩身报告,难以接受。(李家伟摄)

郭家麒:调查报告为医管局、联合医院高层卸责

公民党立法会议员郭家麒对调查报告感到极之失望,认为报告是为医管局及联合医院的高层卸责,又指过往发生600多宗医疗事故,并非新事物,质疑医生为何会低估事件的严重性及无视通报机制,尤其涉及的高层均有几十年经验。他强调医生犯错后最重要是承担责任,向家属交代,否则令公众对医管局失去信心,甚至伤害了器官捐赠机制。

民主党议员黄碧云对事件表示愤怒,斥调查报告是甩身报告,难以接受,质问为何唯一承受后果的是病人而非医生或院方。又批评医管局及政府无承担,若病人不作反映恐怕社会无人得知。她又表示局方及政府至今仍未交代会如何保护病人,要求医管局跟进调查,表明会继续追究。

邓桂思肝衰竭事件簿

时间

 

2008年

邓桂思于联合医院就诊,已记录属乙型肝炎带菌者。

2016年7月

邓桂思因“甲型免疫球蛋白肾病”于联合医院就诊。

2017年1月20日

邓桂思在联合医院专科门诊覆诊,被一名肾科医生处方高剂量类固醇治肾病,但无处方抗病毒药物。

2017年2月17日

邓桂思再在联合医院覆诊,肾病好转,获调低类固醇剂量,但同样无处方抗病毒药物。

2017年4月1日

邓桂思因急性肝病入住联合医院。

2017年4月5日

邓桂思急性肝衰竭转送玛丽医院。

2017年4月6日

联合医院称当日翻查病历,发现2名专科医生处方类固醇时忽略乙型肝炎带菌记录,未有处方抗病毒药物减低爆发肝炎风险。

但未有向家属、医管局总部呈报事件。

2017年4月13日

邓桂思接受第1次换肝手术。

2017年4月19日

邓桂思家人向联合医院查询病历。

2017年4月20日

邓桂思接受第2次换肝手术;联合医院向医管局总部通报事件。

2017年4月21日

联合医院向邓桂思家人解释医疗失误。

2017年4月26日

邓桂思病情有起色,停止洗肾,只须在气管造口接驳氧气喉。

2017年5月5日

邓桂思肺部受真菌感染,须使用“人工肺”。

2017年5月9日

联合医院公布有关邓桂思的医疗失误,承认沟通慢及有改善地方,鞠躬致歉。