【照护的逻辑】照护的伦理学：比赋予病患选择更重要的事

【01哲学编按】近年台湾医学界与其他人文学科（比如哲学）致力研究医学伦理，试图结合伦理学的思维与医学、照护的实践。相较之下，香港近年虽有关于安乐死的讨论，但社会整体对于医学伦理的构想与理念，恐怕仍处于初始阶段。本文选自安玛莉‧摩尔（Annemarie Mol）著的《照护的逻辑：比赋予病患选择更重要的事》，作者以糖尿病患为研究对象，做过人类学的田野考察，从而得出以下观点：在现今医学普遍采取的“选择的逻辑”之下，病人表达了意愿，做出了选择之后，一切就要自行负责，因此将病人跟悔恨绑在一起。为此摩尔提出一种“照护的逻辑”，讲求“关注”，在病患做了选择之后，仍不断地给予关注，才能弥补选择之后，病患被施予的“忽略”。

在这本书，你会读到医院里糖尿病治疗的故事与医院外糖尿病生活的速写，你会了解詹森太太如何被教导挤压手指头来采几滴血。她学著把这几滴血放到一小片试纸上，插入血糖监测器，以了解血糖指数。荣莫先生也被鼓励要这样做，但是显然他没办法把自我检测纳入生活作息中。为什么没办法？然后还有李亚斯．汉斯楚，她跟她的访谈员解释，她之所以吃太多，是因为她来自一个超爱吃的家庭。你还会遇到一位糖尿病护士，她设想哪一款的血糖计比较符合病患的日常生活。

当然也有医师们。在这本书中，这些医师融合为“那位医师”，她想要帮助病患以创意让有用的科技与日常生活能够彼此适应、相互调整。为了动员这些事件与说法，我会逐步让“良好的照护”浮现出更多细节。但是在这之前，我想邀请各位绕路去做点别的，我想把舞台背景先架设起来。有关“选择”与“照护”相冲撞的背景，并不限于病患的咨询室与日常生活，这背景更大得多，也可以说，这个背景就是整个“西方”。

西方的陈腔滥调

“个人的选择”并不只是在健康照护的领域被赞颂为一种理想，而是在很多地方浮现。如何安排学校、扶养小孩、找工作、盖房子、煮饭烧菜、创作音乐、资助媒体，清单可以一直延长。大家不应该为了享有自主性而牺牲别人，但是应该保有自主性是确定的事。这不只是一种强烈的道德关切，自主（autonomy）与他律（heteronomy）的差异，也可以彰显“西方”（the West）与“他者们”（the Others）的差别。在这脉络下，“西方”被分配到的角色是在地点／时间上都支持人们进行个人选择，而“其他地方”就是会把做决定镶嵌于所属的社群之中。上帝、传统，以及群体，都赋予“他们的”生活某种意义感与一致感，“我们西方人”却认为自己在启蒙时代之后，就已经不受这些严格的束缚所控制。这种特定的分野多半没被好好讨论。

“我们的”解放是两世纪以前，在伏尔泰以及他朋友们的时代，所发生的吗？还是要到一九六○年代，在年轻人反叛以及避孕丸问世的时代？还有，到底谁属于“西方”世界的“我们”？只有那些真正世俗化的人们吗？或是也包括那些也把宗教纳入私领域的人们？只有那些理性主义者、或是男人、或是受良好教育的人、或是所有住在所谓西方国家的每个人吗？美国南方各州的基本教义派也算吗？新加坡、里约热内卢、约翰尼斯堡或是贝鲁特的居民，也算吗？如果不去明确地探问这些问题，“我们”的边界就一直很模糊，也被当成理所当然。重要的是，“我们”被说成是个人化的、自主性高的，就是这点使得“我们”很现代，归属于“西方”。

在学术文献上，这种新殖民的意识形态暴力，受到很多批判回应，这些回应透过各种方法，驳斥那些对于非西方世界的嘲讽。有些作者主张，他们所知非西方社会的“自我性”（self-hood），可能不是那么“个人主义”（individualism），但也不是“完全浸淫在集体主义里”。其他学者提到一些做工的人（而且他们多半很年轻就过世），在种植蔗糖的大农场、长程的船上、港口、以及新兴工厂中工作，以便提供给同时代的一些人（其实非常少数）进行个人主义化的物质条件。然而，其他作者也描述了一些场域与情境，呈现“个人主义化”并无法运行。以西非为例：当伦敦的咖啡馆、巴黎的沙龙、阿姆斯特丹的证券交易所，正庆贺著个人的自由权，西非的民众得相互帮助，以防范来自英国、法国、荷兰的奴隶贩子，因为只要落单就会没地方可以躲藏。这类后殖民研究，一直在批判这些自我陶醉的启蒙幻想。我想要加入这一类的作品。然而，我的作法不是继续反击这些有关“他者”的陈腐说法，而是重新调整有关“西方”的陈腔滥调。

在“西方”的“我们”，真的是自主的个人吗？答案是，不是！“我们”并不是。这宣称并非原创，已经有人多次提出了。社会学家一直强调，所有人类都是赤裸而无助地来到世上，有好几年的时光都需要他人协助，才能存活。即使是成年人，西方人还是彼此依赖，而且越来越是如此，因为大家已经不再自己栽种食物、自己缝制衣服、或是自己处理死亡。有些社会学家研究大家在“自由社会”实际上如何做选择。他们发现，做选择需要很多精力，不是每个人都有这些精力，或是想要这样花费精力。他们也发现，选来选去，“我们”最终选了很相似的东西。事实上，有些学者提出，自主一点也不是他律的相反。事实上，他们说，让大家渴望选择，投资心力来做选择，其实是种规训的手段。

所以，“我们”在“西方”也许没有我们所想的有那么多的“选择”，或是说，也不是那么喜欢做选择，也未必采用了选择这种方式，就让我们变得跟其他人有什么不同，我们也不见得因为有选择就变得自由，反而可能被耍了。除了选择的“理想”之外，还有更多的事是在“西方”围绕：例如团结、正义、互相尊重、互相照护。对嘛，照护。眼前这本书，当然不是第一本探讨照护有多重要的书，之前已经有很多探讨了。神学家把照护当作是无私的活动，受到慈善与爱的启发。人类学家把照护的循环流动，对比于在交换过程中隐藏的计算性互惠，并把照护当作是一种礼物。

工作社会学提出，很多人在工作过程中的照护与投入，跟雇佣契约的形式很不相容。然后，还有家长对子女的照护，如何跟有给职工作不同，又如何能结合？或是，另一个问题，只有（母性的）温暖适合照护，还是（父亲的）规训也同等重要？最后，照护被放在伦理之中来讨论。照护伦理学家宣称，“好的照护”不是可以用泛泛之言来捍卫的，仿佛有什么原则在那里（像伦理传统会去捍卫像是正义那样的理想）。照护是人们要在每天的实作中形塑、开展、调整的东西。

上述每一句短句，都指向一书柜的书。这些来自神学、人类学、社会学、教育学以及伦理版本的照护，都强调“西方”并非仅是已受启蒙，西方并非仅是盛赞理性、自主以及选择，也有丰富而多层的照护传统。当然，这也已经受到很多讨论，但是我还有想贡献的地方。透过彰显糖尿病生活照护的特定细节，就有可能把“照护”从“善意、奉献以及慷慨”这种太快被我们联想在一起的特质分离。并不是说，善意、奉献与慷慨与日常照护无关，这些元素非常重要，但是，只要照护最常跟“温柔的爱”放在一起谈，就会变得跟科技对立，成了现代社会的前现代遗迹。也许这样的照护，可以是友善的附加品，也许已被科技所侵蚀，但是这两种说法，都意味著照护与科技相互排斥。照护真的跟科技不相容吗？前者人性化而友善，后者策略性且只仰赖理性？这正是我想要介入探讨的。我所要讨论的照护，并非与科技对立，而是包含科技。而我所要讨论的科技，并非透明、可预测，而是需要与照护好好配合。

“西方”（不管是从哪里到哪里）从来就非同质。西方有很多可怖的事，同时也有各种理想的混杂，其中之一就是“良好的照护”。否认这件事，堪称一种形式的内在殖民，因为这代表过于简化“西方”，只看重多种传统当中的某一种，现在还把这一特质当作是主导西方的传统。这让良好照护的理念更加挫折，使得病患被边缘化，让我们对于身体与病痛，除了关照之外，还难以想像有什么其他可做的。这也会使得我们隐藏“忽略”（neglect）一词，这词几乎都快从我们的词汇里消失了。最后，这也会强化“西方”以及“其他地方”的差距。其实，我们该做的是去面对与其他地方共有的问题（像是到处传播的病毒，或是我们在地球生活的生态限制），或是去探索其他类型的对比差异（像是贫富的差距，或是健康之人，与那些肠发炎、疟疾、饥饿、或是会因爱滋而终的人，这之间的差距）。

这是这本书的全球脉络，以及主要动力。我喜爱我吃的西方美食，以及我温暖舒适的床，但是我不想成为那种“西方”的一员，因为我担心到处说大话，又没关注“忽略”的议题，而跟“其他世界”疏离。说清楚“良好照护”的内涵，是想要避免那些不欢迎的既成概念。本书试著要正面迎击这种内在殖民：只把各种型态的西方传统，窄化成选择与理性主义的单一理想。所以，即使我要告诉各位的，是很在地且特定的故事，这些故事背后其实有更大的背景。故事从荷兰糖尿病患者的日常生活开始讲起，但是这些叙事不只是要介入健康照护的讨论，也要促发我们重新认识：科技的样貌、太过美化的理性、以及太单一的“西方”。

书名：《照护的逻辑：比赋予病患选择更重要的事》

作者：安玛莉‧摩尔

作者简介：具备医学训练背景，以各式社会科学为养分，受过哲学的专精训练。目前任教于阿姆斯特丹大学，为身体人类学教授，著有《身体多重：医疗实作的本体论》。合编有《医学里的差异》、《复杂：知识实作的社会研究》和《实作中的照护：诊所、家庭与农场的修补》学术著作广泛发表于各种领域的期刊，主题横跨身体、技术、价值形成、空间譬喻、写作词汇（写作者用什么样的词汇去掌握他们所理解的现实）等。

目前即将完成《吃的理论》（Eating in Theory）一书，此书集合众人之力而成，并受到欧洲研究委员会（European Research Council, ERC）经费资助。2004年，以《身体多重》荣获两个奖项，分别是英国社会学学会“健康与疾病社会学”年度好书奖，以及“科学的社会研究学会”（Society for Social Studies of Science, 4S）所颁发的“弗莱克奖”（Ludwik Fleck Prize）。2012年荣获“斯宾诺莎奖”，为荷兰最高的学术荣誉。

译者：吴嘉苓、陈嘉新、黄于玲、谢新谊、萧昭君

【本书内容获“左岸文化”授权转载。】

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