【黑鹰坠落】事故调查报告出炉:人为与环境因素肇祸
台湾空军一架黑鹰直升机1月2日在山区坠毁,酿成8死5伤,死者更包括有国防部参谋总长沈一鸣等多位军方高层。军机失事调查报告今天(15日)出炉。报告指出,排除机械、飞机本身的故障,原因直指是人为因素和特殊环境造成惨剧。
报告指出,失事当天搭载参谋总长沈一鸣等高阶将领的UH-60M,违反规定。根据此班机的C10航路规定而言,一旦遇到云雾状况,直升机必须要避开此航路,升高至4,000英呎以上的高空飞行,但是相当诡异地,失事机却在C10航路异常飞入云雾间,低于安全高度甚多,且正驾驶飞行UH-60M的时数比副驾驶少,人员训练不足,正副驾驶间的“机员资源管理”(Crew/Cockpit Resource Management, CRM)失去效用,坠机过程宛如2015年2月4日的复兴航空235号班机空难一样,正副驾驶间的实时沟通不良、无法分工合作避险,故产生事故。
此外,究竟当天黑鹰直升机为何要钻进云雾间、采低空贴地飞行,最后导致撞山?究竟是谁下令C10航路可以脱离一般规范,改采此高度危险的方式飞行?谁下的命令?无人敢说。此问题,连当时在悼念沈一鸣时的国防部长严德发,都感到完全无法理解。
根据台军的一般状况而言,贴地飞行而不采4,000英呎高空安全高度飞行,其中一个原因应该是为了省油。因为直升机飞的高度越高,耗油越重。此外,就是有人在飞行期间,擅自改变规则,要求直升机低飞,也可能是缺乏飞行经验的驾驶员失误飞入云雾。
根据指出,虽然UH-60M型黑鹰直升机,并未配有一般救难直升机标准配备的气象雷达和前视红外线(FLIR)等设备,但是此机属于先进机种,可以借由GPS导航以及惯性导航等设施,避开具有风险的航路,安全飞行。除非GPS导航讯号被阻断、抑或是另有其他原因,才会导致直升机直接撞山。
此外,也有某些质疑认为,为何在失事发现的第一时间,台军无法调派直升机进行抢救?而必需要依靠人力、花了数小时才到达事故现场?此方面的检讨也显示,台军缺乏具备专业救难直升机的采购,贪便宜的直接使用陆军的通用直升机来进行救难任务,一遇到云雾就无法出动,此类遗憾已经造成也同样使用UH-60M的台湾内政部空勤总队救难直升机,无法第一时间营救受难登山客、导致死亡的事故。而台湾贪便宜、擅自挪用陆军通用直升机、进行各种专业性的救难任务,其本身的政策,也有严重检讨的部份。但是,由于挪动陆军直升机是政治决定,决定者为先后任总统马英九、蔡英文,故军方应该不敢向上举报,只能默默吞下。
而台湾军方缺少战场搜救能量、没有培养类似美、韩、日等国的PJ(Pararescuemen/PrarJumper)等高难度的空降搜救组能量,无法在险峻地形、敌火位置对失事机组员进行抢救、战场急救与迅速后撤等问题,未来也会浮出水面,此次黑鹰事故,可能刺激台军加强训练此种特殊部队的能量,以及是否重新考虑采购专业救难直升机的政策,是否引起政治后座力?都有待观察后效。