【台湾健保】“黄安”是健保黑洞？台健保署长：赤字在于诊疗费

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情持续在，本来被评估为疫情爆发的第二危险地的台湾，至今在全世界病例中排在50名以后，死亡率不到1%，防疫措施在台湾社会受到广泛好评。
支撑防疫工作的一大支柱，正是台湾的“全民健康保险（健保）”制度，全体台湾人的99.9%、超过2,300万人都被纳入这个单一保险库中，可以轻易筛检出疾病与用药史，甚至能够连结出、入境资料，在建立风险管控模型中是一大利器。
但是这么优秀的制度，却已经多次引起台湾社会激烈的争论。医疗费用低廉是健保的金字招牌，但是却造成就医人数暴增、医护人员疲于奔命的恶性循环。部分长年旅居海外、仅在看病时回台就诊的族群，也引起一般社会舆论的不满。民进党还拟提案增订“黄安条款”，大幅提高在海外工作与生活国人的健保费。而“谁能保健保？”也在新冠疫情中，成为最新的“健保话题”。

台湾用“健保黑洞”一词来形容健保的预算支出与收入之间的不平衡。根据台湾健保署统计，自从健保实施的1995年开始，健保支出从1,568亿元新台币（约合402亿港币）成长到2018年的6,328亿元（约合1623亿港币），年增率平均约4.85%；相较之下，健保收入的年增率平均仅为4.28%。

廉价健保产生赤字

这中间的落差造成健保上路以来不时出现亏损，并几度调整保费。然而，尽管在2010年到2015年间曾出现年年结余的“荣景”，但在2016年调降保费后，又再度出现赤字，2018年就亏损233亿新台币。

健保制度让台湾人用较少的花费得到优质的医疗照顾，根据哈佛大学于2018年发表的研究，英国、加拿大、德国、美国、日本等先进11国平均每人的医疗支出为5419美元；而根据台湾建保署的数据，同时期台湾平均每人的医疗支出仅为1458美元，人均寿命则甚至高于美国。

台湾健保成效多年来在各种健保、医疗排名中都是名列前茅，如2020年全球资料库网站Numbeo的医疗保健指数中，台湾就蝉联第一名；但是在医疗“效率”方面，台湾的表现就略逊一筹，于2018年的彭博社排名中仅名列第9。换句话说，在低廉的价格与优秀的品质背后，其实有着看不见的资源浪费，造成健保赤字，甚至导致整体医疗资源逐渐面临极限，但症结到底在哪里？

如果整理健保署统计资料，就可以发现占比健保预算中最大额的“西医门诊”（约七成）中，“诊疗费（包含医事检查费）”和“药费”总共占七成，在欧美国家通常占很大比例的“医师诊察费”（即医护、行政等人员的“工钱”）则仅有两成。

健保署长李伯璋接受采访表示，其实很多医疗行为是不必要的，因为医院给病人做很多检查、开很多药，都是健保出钱，因此没有什么顾忌。但是健保署就算想要监督、监控不必要的医疗行为，也是很难拿捏分寸：因为医师有他的专业判断，今天病人也许只是昨天没睡好导致头痛，但是也许他是脑瘤呢？于是医师给病人做电脑断层扫描（CT），他觉得这是为了过滤病症的专业判断；病人也开心，因为他不用去外面自费做健康检查。

谁在浪费健保

由于新冠病毒疫情延烧全球，台湾疫情相对和缓，许多旅外民众选择从外国回来躲避疫情，但也产生是否会将病毒带入台湾的讨论。更有许多舆论认为，很多长住外国的民众常年不缴健保费、所得税等，回台后只要缴清低额的健保费就能继续使用健保，造成健保的负担。

但健保赤字真的是因为长期旅居国外或是中国大陆的人在浪费台湾的健保吗？李伯璋认为这些人确实是造成社会观感不佳，毕竟健保是有政府补助的，政府补助的钱也是从全体国民的税金来出，而这些人可能在台湾没有收入、不必交所得税，健保费也只要交最低额度，而且还可能很高调的说一些让台湾人不高兴的风凉话。

但就事论事，法律上这些人没有错，毕竟健保已经成为台湾的社会福利，就算是很穷的人、缴不起健保费的人，现在的政策就是让他们先用健保看病，将来有收入了再扣缴。整体来看，健保的赤字，其实还是诊疗费的问题更大。

台湾健保长期以来出现“去医院挂号聊天”的怪现象，一个经典的情境是，有许多老人天天去医院挂号聊天，某日山东高某没来医院，旁人询问发生什么事了，答曰：“他生病了。”

事实上，由于新冠病毒疫情的延烧，民众担心交叉感染，视医院为畏途，门诊足足少了两成看诊量（部分院所甚至达三成），假如这种情况持续一整年，可望减少数百亿的健保支出。

如何从制度上降低看诊量

但是如何从制度上有系统地降低民众看诊的意愿，却是个棘手的难题，像美国那样调涨医疗费用的作法，从根本上抵触“全民健保”的设计理念：让“全部”人民都看得起病、也才有意愿来看病。事实上，尽管健保出现赤字，但历届政府在调升健保费、增加人民负担的政策上，还是显得非常慎重，正是因为如此。

另一方面来说，医事人员也不见得对降低看诊有兴趣。李伯璋坦承，现行健保制度是医师看越多病人、医院做越多检查，能够向健保署申请的健保费用也越多；假如有一个医师觉得病人都不用做检查，而另一个医师拼命让病人做检查，显然后者能领的薪水将会多很多。

目前，台湾积极在推动医疗分流与分级医疗制度，希望透过调升部分医学中心或是大医院的病患自费额度，减轻大型医疗院所的急诊与门诊负担，更期望从根本改变病患的就医习惯。否则，以2003年SARS疫情的经验来看，就算疫情中就医人数降低，但只要疫情一过，因为各种奇葩理由例如口罩戴错而来求医的人很快就又会出现了。