【俄罗斯之疫．下】官僚与“乡间缺医”：莫斯科管不了的隐形区域

上篇提到，由于俄罗斯医疗体系资金紧绌，当地医护人手流失率高，加上前苏联时代留下来的“动辄看病”遗风，令医疗体系长期处于超负荷状态。俄罗斯政府多年来有作出什么修补措施吗？除了医院运能爆煲，还有什么根深柢固问题，缠绕着俄罗斯医疗体系？

承接上文︰【俄罗斯之疫．上】一夜难除的数十年痼疾

强制医保未纾缓财赤

苏联解体后，俄罗斯的强制性医保制度逐步形成。冷战结束，俄罗斯百废待兴，叶利钦（Boris Yeltsin）政府因应市场化及整体国家战略转移，在1992年颁布《俄罗斯联邦居民医疗保险法》，革新医疗服务资金来源方式、管理服务及培训人材。新制度下的医疗保险支出由国家、雇主及居民个人按比例共同承担，不再一律由国家垫付，逐步渗入更多市场元素，减低医疗系统对公共预算的依赖。1993年起，俄罗斯建立强制医保基金，并容许更多私人医疗机构及私营医保公司进入巿场。经济条件较好的国民或海外居俄人士普遍会购买私人医保，享受水平较高的私营医疗服务，不需饱受轮候的煎熬。

进入廿一世纪普京时代，俄罗斯政府深化了公私营并行的强制性医保制度，政府预算拨款占全国医疗系统支出的比重，从1994年的90%下降到2009年的64%；个人支出所占的比重，则从1994年的10%增加到36%。另一方面，政府为了改善医疗服务的效率和水平，不断加大对医疗体系的投入。2008至2012年，俄罗斯医疗开支提高了近60%，年均增长速度超过13%。

尽管改革加大了非政府医疗承担的比例，以及连年加码投放于医疗体系的资金，可是，若计及药品来货价格及医护薪酬等恒常开支的通胀因素，俄罗斯医疗体系的资金并没有因而变得充裕。而且，与其他国家，尤其是与经济发展程度相若的国家相比，俄罗斯投放在医疗上的支出仍有所不及。世界银行的数据显示，2017年俄罗斯的医疗支出占GDP的5.35%，连邻近的中东欧国家也不如，像捷克、波兰、匈牙利、克罗地亚、乌克兰等国的医疗支出平均占GDP达6％至7%，遑论跟爱沙尼亚、芬兰等发展程度更高、公共社会福利支出比重更大的北邻国家比较。

资金长期不足，导致医疗资源不断缩减。以莫斯科市内的传染病床位为例，自2011年起便减少了近2,200张。加上克里姆林宫近年收紧国内医院进口海外医疗设备及药物的规定，令医疗资源供应更为紧绌，即便有本地生产替代品，但质素未必符合国际水平，结果是医疗资源的质和量皆缺。所以，当新冠肺炎在俄罗斯爆发，重症者源源不绝送到医院，原已不堪负荷的医疗体系无可避免地濒临崩溃。

官僚主义痼疾难根除

俄罗斯医疗体系的另一弊端是受累于臃肿的管理体制和行政系统的官僚问题。譬如雇主会以各种方式拖欠医保费，甚至连地方政府也交不足应缴保费，导致医保基金长期“缺水”。

此外，强制性医保一直未有清晰界定所涵盖的免费医疗服务范围和标准，导致同一种疾病，不同地区会提供不同的服务和药物，间接纵容了诸如行贿、挪用公款等腐败行为。另一方面，当局欠缺有效的监察制度，政令难以下达，有时甚至违背政策初心。譬如卫生部门为了遵守普京提高医护人员平均工资的法令，在2013至2019年间裁减了一半包括初级护士和医务助理在内的初级医护人员，资深护理人员亦裁减近一成，本末倒置。

“普京希望依赖地方官员，但当他要做某些事时，地方政府总是未能按其想要的方式去做。”莫斯科智库R. Politik总监Tatiana Stanovaya说。

今年这场公共卫生危机，正突显了俄罗斯医疗系统的官僚主义老毛病。譬如普京在3月中时曾提出向前线医护发奖励金，地区官员却想方设法减少派到前线医护手上的实际金额，例如会逐分钟计算医护人员的工作时数，以免钱“派得太多”。《华盛顿邮报》指出，这与地区官员“数十年以来根深柢固的天性”有关，他们担心若然奖励金发得太多，或错误发给原本不应获得奖励金的人员，会遇到来自莫斯科方面的“麻烦”。

更荒谬的是，一些进入“dirty team”照顾新冠肺炎患者的医护人员，反而因此而被“扣薪”。来自圣彼得堡的外科医生Svetlana Munirova收到4月薪金时，发现少了14%，理由竟然是因为她被调派到传染病房处理新冠肺炎个案，而传染病科医生的薪金比外科低，所以要减她的人工。

“我不理解为何政府多次要求给予医护人员合理的薪酬待遇，真正实施起来却如此困难。”Munirova向《华盛顿邮报》说，她到5月中仍未收到政府在两个月前承诺派发给前线医护的奖励金，“可能，在大多数情况下，那些钱因为某些原因‘遗失’了。”

乡间方圆百里没医院

这场抗疫之战不但揭露了俄罗斯医疗体系的结构性问题，还触及了另一个“先天性缺陷”—城乡间的医疗差距。无论是医院分布、医护人手分配、医疗设备抑或药物供应，俄罗斯的医疗资源主要集中在莫斯科－圣彼得堡首都圈一带的城市区域。偏远地区的居民，因为位处边陲、交通距离遥远，往往不能得到有效而即时的医疗诊治服务。俄国媒体在2016年曾报道，全国13万个乡村定居点中，只有4.5万个可以得到适当医疗诊治服务（即是不用走上数百公里去看病）。

在抗疫战中，“乡间缺医”情况更显严峻。俄罗斯共有42,000至43,000部呼吸机，平均每10万名居民可分配得29部。但实际上，有四分之一呼吸机集中在莫斯科—圣彼得堡首都圈，而这区域的人口只占全国约12%。官方数据显示，新冠肺炎在俄罗斯的疫情主要集中在莫斯科—圣彼得堡首都圈一带。不过，这是否代表其他偏远地方真的没有大规模爆发呢？

偏远地区，尤其农村地方，连基本医疗配套也欠缺，部份村民可能要走上百公里才能到达最近的医院求诊。在这样的条件下，即使俄罗斯政府扩大病毒检测的规模，但能否覆盖偏远地区成为疑问。不少评论正是基于此而质疑俄罗斯的疫情数据，认为偏远地区因为无法进行病毒检测，故死者未有纳入官方统计之中。

最明显的案例是位于俄罗斯最南部高加索地区的达吉斯坦自治共和国（Dagestan）。5月中，英语媒体陆续报道当地疫情极之严峻，指当地伊斯兰宗教领袖形容疫情的严重程度达到“灾难性”。达吉斯坦卫生部长Jamaludin Hajiyibragimov甚至向当地媒体表示，当地真实的染疫和死亡人数是克里姆林宫公布的20倍。当时俄罗斯官方数据显示，达吉斯坦自治共和国有27人死于新冠肺炎。

藉疫症重生任重道远

随着疫情稍缓，克里姆林宫在这星期起讨论逐步解封及重启经济时间表。曾感染新冠病毒后复原的总理米舒斯京（Mikhail Mishustin）上周公布，国内部份区域可以准备逐步撤销封锁禁令；航空公司在6月1日起可以逐步增加运营班次。疫情重灾区莫斯科的市政府也公布，政府部门将在短时间内恢复服务。

紧急封城状态终会解除，疫情总有一天会过去。然而，没有针对问题根源的解决方案，结构性流弊仍会深嵌在积弱的医疗体系之内。能否藉这场世纪公共卫生危机改革国内医疗系统，是克里姆林宫任重道远的难题。

上文节录自第216期《香港01》周报（2020年6月1日）《疫情危机暴露体系痼疾　俄罗斯医疗的死亡与重生》。

更多周报文章︰【01周报专页】

《香港01》周报，各大书报摊、OK便利店及Vango便利店有售。你亦可按此订阅周报，或按此试阅周报电子刊，阅读更多深度报道。