紫荆党｜改革要蹄疾步稳：漫谈奥巴马医改的经验教训

来稿作者：石磊

近来香港社会掀起一股改革热潮，各界人士纷纷提出自己的改革主张，俨然形成一场“改革竞赛”。然而，在这股热潮中，我们是否有片刻停下脚步，思考改革的本质和方法？美国奥巴马医改的经验教训为我们提供了一面镜子。本文旨在通过回顾这一重大改革得失，为香港当前改革讨论提供一些启示。改革固然重要，但更重要的是如何改革。我们需要的不仅是改革的勇气，更需要改革的智慧。让我们一同探讨，如何在追求变革的同时确保改革的步伐既稳健又有效。

前车之鉴：意图改革美国医疗市场的ACA

美国医疗市场的规模庞大，在被称为奥巴马医改的Affordable Care Act（简称ACA）实施前，美国医疗支出已占到国内生产总值（GDP）的近 20%，远高于其他OECD 经合组织成员国。但美国的人均寿命却远非世界领先。这一庞大的市场既反映了美国医疗技术的先进，其指标也暴露出系统的低效和不公平。在ACA出台之前，美国是唯一一个没有全民医保的发达国家，约有4500万美国人没有医疗保险。

美国医疗体系的主要弊端包括高昂的成本、有限的覆盖率和不均衡的品质。医疗费用的快速增⾧不仅给个人和家庭带来沉重负担，也对企业和政府财政构成压力。许多美国人因无力支付高额医疗费而陷入财务困境。医疗债务成为个人破产的主要原因之一。同时，医疗资源配置不均，导致低收入群体和少数族裔面临更大的健康风险。

保险公司在这个体系中扮演著关键角色，但其商业模式常常受到批评。在ACA之前，保险公司往往因既往病史拒绝承保，或对高风险个体收取过高保费，这使得最需要医疗保障的人群反而其保险是最昂贵的。此外，复杂的保险体系和医疗机构的碎片化管理也导致了大量的行政开支，进一步推高了医疗成本。

ACA 的推出正是为了应对这些⾧期存在的问题。它试图通过扩大保险覆盖面、规范保险市场、鼓励预防性医疗等措施来改革这个庞大而复杂的体系。然而，如此规模的改革触动了多方利益，引发激烈争议。而且奥巴马政府在法案通过后，出于选举考虑在执行层面屡屡扭曲 ACA 的规定，使得 ACA 未能实现降低家庭保费的承诺。

根据《国会山报》2020年发表的一篇分析，自 2013 年ACA的许多规定和授权生效以来，个人健康保险计划的保费实际上翻了一番。同时ACA也未能如预期那样大幅减少无保险人口。截止至2020年分析发表时，美国仍有约2,800万国民没有个人健康保险，且在疫情冲击下还在增加。这与ACA改革的目的：即让全体美国人都拥有医疗保险，显然相距甚远。

ACA在扩大美国民众医疗保险覆盖方面取得了显著进展，但其立法和执行过程中的诸多缺失为我们带来了深刻的政策反思。这些教训不仅适用于医疗改革，更可推广到其他重大社会政策领域。2016年，教授Josh Blackman出版了一本总结、分析奥巴马医改在法案通过后的争议和执行层面的错失的书，其中教训值得所有想要对社会层面进行深度改革的执政者和设计者思考。

首先，ACA的立法过程凸显了包容性决策的重要性。奥巴马的民主党政府在2008年获得了压倒性的执政地位，这是他们选择无视共和党的反对意见、强行快速通过奥巴马医改法案的部分原因。但后续奥巴马医改遭遇的重大司法和政治挑战表明，重大改革仍然必须经过全社会广泛协商和妥协，强行推动的风险很大。ACA仅由民主党通过，缺乏共和党的参与和认同，这为日后共和党全力阻挠ACA埋下了伏笔。历史上，美国的其他重要的社会立法如公民权利法案是获得了两党的广泛支持，因而能够⾧期维持。全社会的协商和支持是这种市场制度深层次改革所必须的，其中之一的机制就是，透过纳入社会上的主要利益、派别和主张，它不仅确保了政策的可持续性，更体现了改革为民的核心价值。

在强行通过后，奥巴马政府面对社会反对力量针对ACA的动员，在执行ACA的过程上频踩刹车。奥巴马政府为减轻选举压力，陆续为企业和消费者增加了众多豁免政策。Blackman总结了这些豁免政策，并花大量篇幅论证了这些政策无论是含义上，还是精神上都与ACA法案不符。而且，这些政策的推行时间与2014年中期选举完美符合（但在2014年中期选举后，共和党仍然拿下参众两院）。执政当局以行政命令的方式擅改法律，大大增加了各州的保险市场以及保险公司的不确定性，也削弱了ACA法案的强制力。这种做法在短期内对政治压力的作用不明显，却一定程度牺牲了ACA改革的政策目标。在通过法案后，政府就应该致力于政策的贯彻执行，而不是为了短期利益而瞻前顾后。

在其他方面，Blackman也指出ACA的实施过程凸显了精心规划和设计的必要性。这告诉我们，重大改革不应仅仅为了政治周期而仓促推出。

改革要“大胆假设，小心求证”

香港当前正处于一个关键的历史节点，社会各界对改革的呼声此起彼伏。然而，奥巴马医改的经验教训提醒我们，改革不是一蹴而就的过程，也不应该成为政治精英之间的竞赛。相反，真正有效的改革需要审慎、包容和耐心。

首先，我们必须认识到，任何深层次的社会改革都会触动多方利益，因此需要广泛的社会共识。香港社会应该建立一个包容性的决策机制，确保各界声音都能被听到，各方利益都能得到考虑。这不仅有助于设计出更加全面和可行的改革方案，也能为改革的⾧期实施奠定坚实的社会基础。

其次，改革方案的制定应建立在充分的调研和严谨的论证基础之上。我们不能为赶潮流或迎合短期政治需求而草率推出改革方案。相反，我们需要“大胆假设，小心求证”，充分评估改革可能带来的各种影响，包括可能出现的意外后果。

再者，改革的实施过程同样重要。我们应该建立有效的评估和回馈机制，及时发现并解决实施过程中出现的问题。同时，政府应该保持政策的连续性和一致性，避免为了短期利益而频繁调整改革方向。

最后，我们要认识到，真正的改革是一个⾧期的过程，需要全社会的耐心和坚持。我们不应期望一朝一夕就能看到显著成效，而应该著眼于⾧远，为香港的⾧期繁荣稳定打下基础。

在这个充满机遇和挑战的时代，香港确实需要改革来应对各种社会问题和国际竞争。但我们更需要的是理性、包容和务实的改革精神。让我们携手合作，以开放的心态倾听不同声音，以严谨的态度设计方案，以坚定的决心落实政策，共同为香港的美好未来而努力。改革之路虽然漫⾧艰辛，但只要我们同心协力，必定能够创造出一个更加繁荣、公平和谐的香港社会。

作者石磊是紫荆党政策研究院研究员。文章仅属作者意见，不代表香港01立场。

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