近三年共53宗医疗事故与薄血丸有关　医管局推新措施确保安全使用

现时有不少心房颤动患者都会服食薄血丸“华法林”（Warfarin），据医管局最新一期的《药物安全》公布，近两年共有53宗医疗事故与华法林有关。为确保病人安全使用口服抗凝血药华法林，医管局推行多项措施，包括开发新的功能让药剂师及医护能查看和编辑处方华法林的临床意图，并提醒医护人员在处方及施用华法林时，要小心核对剂量、病人凝血指数、用药方法和时间等资料。

医管局最新一期的《药物安全》公布，由2019年至今年9月，共53宗医疗事故与薄血丸华法林有关，常见错误类型包括预期剂量与规定剂量或处分剂量不同，如病人误解要每日服食华法林两次而不是在下午服食一次华法林，及误以为免疫球蛋白结果（IgA result）为凝血酶原时间结果（INR result）导致华法林滴定不当等。

据国外的研究发现，华法林为最多导致市民因出现药物不良反应而前往急症室求医的药物占17.5%，而单计65岁以上的长者的话，更占近31.9%。因薄血丸而出现药物不良反应的药物中，有85.7% 为服食华法林。

由此及此，医管局推出多项新措施确保安全使用，包括开发新的功能让药剂师及医护能查看和编辑处方华法林的临床意图，并提醒医护人员在处方及施用华法林时，要小心核对剂量、病人凝血指数、用药方法和时间等资料。另外，医管局早前亦辖下所有药剂部将统一以 1 毫克 ( 褐色)和 3 毫克 ( 粉蓝色 )“华法林”药片来按剂量给予相应相同组合之华法林药片。

另外，多间医院亦在试行“药物精灵（Ｍedication Genie）”系统，让药剂师及医护可以在处方华法林前查阅最新的凝血酶原时间结果（INR result）。