孕妇分娩后亡｜陪审团裁定死于不幸 指催生素等致羊水入血
一名怀孕38周的孕妇，于5年前在伊利沙伯医院经催生后分娩，惟其后大量出血死亡，验尸报告指死者曾羊水入血，死因庭就事件召开研讯。死者家属质疑，院方当日未能及早诊断出真正出血的原因。家属一方的两名专家分别认为，催生是错误决定，直指“悲剧完全可以避免发生”，以及院方在急救时不断为死者输血属“倒行逆施”。院方则强调羊水入血十分罕见，即使及早发现，治疗方式也不会有大改变。 陪审团经退庭商议后，裁定死者死于不幸，并指使用催生素及真空吸引术导致死者羊水入血，引发羊水栓塞死亡。
死者梁金笑(终年33岁)于11月28日在伊利沙伯医院诞下女儿后，出现大量出血。院方之后切除梁的子宫，手术期间心脏曾停顿。梁再被送至深切治疗部，院方一度提出放弃急救，但遭梁的丈夫钟德宁拒绝，惟院方之后撰写的初步医疗报告，指梁的情况已达“不可逆转”阶段，死亡率为百分之百，钟终同意放弃急救，梁于同月30日离世。
周官今引导时指，若陪审团认为羊水入血是死者自身身体的疾病，不管院方有否及时诊断或提供适合的治疗，梁的死因仍然是自然；而若陪审员认为梁的羊水入血属伤害造成，即因院方介入而出现问题，如进行催生或使用真空吸引术等，死因则为死于不幸。周官强调，不管最终裁决是意外或不幸，也不代表院方在治疗过程中有没有过失；最后，若陪审员认为导致羊水入血的原因不详，既非疾病又非伤害，则可作存疑裁决。
陪审团裁定 催生素及真空吸引术导致羊水入血 引发羊水栓塞死亡
陪审团经过3小时的退庭商议，以3比2裁定梁死于不幸，指梁于2016年11月28日在伊利沙伯医院，因使用催生素及真空吸引术导致羊水入血，引发羊水栓塞死亡。
陪审团并向医管局提出8项建议：
1.医管局需发出指引，医生应将曾考虑的病症写入排板；
2.统一医院局属下医院使用催生素指引；
3.增加对于羊水栓塞的培训及讲座，必须每年参与；
4.检讨通报、上报机制，如发生突发情况，应寻找专科协助；
5.在第一产程使用催生素时，应使用血氧监测仪持续监察；
6.设紧急程度指引及分级，加快血液样本检测及运送时间，有结果要立刻通报；
7.建议发现胎儿有胎心异常时，持续使用超声波探测，以免只用催生素太早或太频繁
8.手术时间要有定义，需要有标准指引，如手术开始及完结时间。
伊院回应指对事件感难过 并落实委员会提出的建议
伊利沙伯医院回应指，孕妇分娩后死亡在公立医院十分罕见，属于医疗风险警示事件。医院亦非常关注有关个案，并于事后透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处呈报，及按程序成立根源分析委员会，深入检视有关个案的临床处理。
医院随后已落实委员会提出的一系列建议，包括定期安排医护人员接受模拟训练，以提升处理产后大量出血个案及产科临床紧急情况的应变能力；加强跨部门合作及交流，以识别及处理危殆或紧急的病人；又定期不断检视相关临床指引及作出更新。
院方对事件发生感到难过，病人联络主任事后一直与死者家属保持密切沟通，并详细交代有关调查结果，及提供适切的协助。医院再次向死者家属致以最深切的慰问。
家属一方专家证人劳子僖指催生是错误决定 悲剧可避免
据梁的医疗记录，当时医生的诊断为产后大出血，惟验尸报告指梁死于羊水栓塞，并有弥散性血管内凝血等症状。钟质疑院方当日未能及早诊断出真正出血原因，惟伊院时任妇产科顾问医生陈从心等多名医生，均供称孕妇出现羊水入血的机率属四万分之一，且大多只能在死后验尸确诊。另数名当日处理梁个案的医生均指，即使及早知道梁为羊水入血，其治疗方法亦不会有大的改变。
其中伊院妇产科住院医生李自菁指，因胎儿曾短暂胎心异常，院方遂决定催生，并进行真空吸引术。李亦不同意注射太多的催生剂，会增加出现羊水入血的机会。
惟家属一方的专家证人、港大及中大医学院荣誉教授劳子僖则认为，梁被注入催产剂后，一直未有宫缩，反映其未准备好分娩，不宜过度刺激子宫收缩。而最终决定做手术为“最后一根稻草”，令梁心跳停顿。劳批评：“悲剧完全可以避免发生”，认为院方基于错误思维，没有参考权威指引，才导致作出催生的错误决定。劳另指院方当时采用的治疗方式亦有不足，仅提供支援性治疗，但缺乏心肺支援。
另一专家梁永昌认为 院方已“做咗应该要做既野”
港大血液肿瘤科教授邝沃林则指，梁当时循环系统失调，且大量出血，医生应考虑到梁有肺部动脉栓塞，然后再辅以凝血报告，知道事主羊水入血的可能性甚高，邝因而认为院方出现“严重过失”。另邝认为在急救过程中，院方不断为梁输血属“倒行逆施”，因梁的心脏当时难以运输血液到肺部，故大量输血不但没有帮助，反而会影响梁的生存机率。
香港大学及香港中文大学妇产科名誉临床教授梁永昌则指，羊水入血是非常难做到的诊断，能证实到的多数是坏的结果。另他认为伊院表现属“合理水平”，称：“（伊院）做咗应该要做既野”，并指唯一能避免羊水入血的方法便是避免怀孕。
案件编号：CCDI-710/2016(SH)