疑病房繁忙分散医生注意力！东区医院老妇检查大肠　失误致肠穿孔

东区尤德夫人那打素医院今日（15日）公布一宗有关电脑扫描大肠镜检查的医疗事故。86岁女病人于去年12月在医院接受电脑扫描大肠镜检查时，医生将直肠导管放入病人的直肠内，并以人手操作注入空气，惟直肠导管的球囊爆破，导致病人直肠穿孔。幸医院即日为病人修补直肠，病人其后情况维持稳定，康复出院。
医管局调查后找出两大事故原因，分别是工作环境繁忙或分散了医生的注意力，及导管两个接口的颜色一样，或令医生混淆。

该名86岁女病人在去年12月7日于东区医院接受电脑扫描大肠镜检查。进行电脑扫描前，医生将直肠导管放入病人的直肠内，并以人手操作在病人的大肠内注入空气；并在肛门位置的气球注水以防止气体漏出，但医护人员却误将气体注入气球令其爆破，导致病人直肠穿孔。

院方表示，其后的电脑扫描影像显示病人的后腹腔及腹腔位置出现气腹，反映有可能因气体注入连接直肠导管的球囊令球囊爆破，导致病人直肠出现穿孔的情况。医院当日立即为病人安排直肠修补手术，病人其后情况稳定，于同月22日康复出院，即留院半个月才出院。

导管颜色一样、病房繁忙致失误

东区医院透过早期事故通报系统，向医院管理局总办事处通报个案，并成立根源分析委员会，详细调查事件经过。委员会作出两大结论：

第一，医护人员使用了“二氧化碳注入器”商用组件中的导管，用作注入空气的直肠导管。有关导管有两个接口，该两个接口分别是连接导管的球囊及作注入气体之用，由于两个接口均为蓝色，有可能令放射科医生混淆，将空气错误注入连接球囊的接口。

第二，事发时电脑断层扫描室正处理不同病房的紧急查询，工作环境繁忙或分散了医生的注意力，导致在错误的接口注入空气。

委员会建议医院日后切勿取用“二氧化碳注入器”的商用组件作人手注入空气的导管。员工应尽量跟从医疗器材供应商的使用指引使用相关器材。此外，部门应提醒员工注意确认直肠导管的不同接口（例如：展示相关器材的图像说明或使用指引）。

东区医院已接纳委员会的调查结果及建议，并已将调查报告呈交医院管理局总办事处。医院已向病人家属解释调查报告的结果，并再次就事件致歉。