七旬翁导管入动脉死因　医生注入盐上见血涌出　始知情况出现异常

七旬退休汉因胃部不适到明爱医院留医，其后出现急性肝衰竭，最终不治，期间疑曾发生“插错喉”情况。死因庭今(18日)就退休汉的死因进行研讯，曾为退休汉进行中央导管植入手术的女医生称，当时要为病人注射强心药，故需在颈静脉进行植入导管手术，之后在病人静脉注入盐水后见有血涌出，她即通知上司，上司即在病人的大腿植入导管，错入的导管亦有被移除。事后证实原先的导管进入静脉后，穿过静脉进入了动脉，但她当时并不知道。她又指，导管进入动脉会造成阻塞，但这情形并无出现在这名病人身上。

死者冯浩基（终年71岁）2020年5月24日晚在明爱医院逝世。

儿子接医院来电称插错喉

死者儿子冯伟伦(下称：儿子)供指，其父冯浩基（下称：冯）有长期服食降血药，2020年5月21日，因胃部不适向私人诊所求医，同日转介至明爱医院并留医。同月23日凌晨，院方来电称冯需进行紧急插喉手术，院方有解释其目的，但他不记得有否讲及风险，家属同意进行手术。院方翌日下午来电称：“插错喉”，不可以拔出。儿子其后到医院，院方指冯的颈动脉插喉，需进行手术。手术后，医生指冯情况不乐观，著家属见他最后一面。冯同晚上8时去世。

冯有腹水症状与肝衰竭情况吻合

明爱医院外科医生孔庆蓁称，冯于外科检验发现肚有轻微腹水，白血球指数上升，肝有结构性疾病，情况吻合肝衰竭的情况，其后转送冯至内科。

冯当时的肝功能已严重受损

时任明爱深切治疗部医生张珮轩指，内科医生在23日曾就处理冯的急性肝衰竭的事查询，而冯当时的凝血指数为2.82，正常指数为1；肝功能已严重受损，其末期肝脏指数为39分，满分则为40分。除肝衰竭，张亦担心冯的肾和心脏亦衰竭。

曾与玛丽医院讨论是否可做肝脏移植

张称明爱当时有和玛丽医院沟通，讨论是否可替冯进行肝脏移植。由于当时要替冯注射强心药，因此需替冯进行中央导管植入手术。当时冯仍然清醒，他和儿子都同意进行植入导管。

把盐水注入导管时有血涌出

张指，透过超声波确定位置后，在静脉植入导管。惟她把盐水注入导管，却出现异常，发现“血涌番出嚟”，遂通知当时的上级医生，该枝导管最终未有使用，上级医生在冯的右大腿植入另一导管，错入的导管已遭移除。

当时不知导管进入动脉

张指，这是她第12次进行植入导管手术，首7次都有上级医生指导。死因裁判官问及，事后的检讨是否得知为何导管会进入动脉，张称：“当时真系唔知。”事后确定该导管是进入静脉，但导管穿过静脉，进入旁边的动脉。张又称导管错入动脉，需在短时间拔除，否则可以对动脉造成阻塞，但这情况未出现在冯身上出现。

案件编号：CCD1426/2020