【医疗券】“钱跟人走”走到十字路口　全面改革如箭在弦

上周一（3月11日），食物及卫生局公布长者医疗券检讨报告，其中为视光服务的医疗券金额设上限的决定“激起千层浪”。诚然，加强监管有助减低滥用情况，但医疗券设计本意之一，是为了鼓励长者善用社区的私营医疗服务，以开拓社区普及基层医疗的环境。可惜，计划原意未能有效彰显，滥用医疗券的情况屡有发生。绝大部分长者都已“识用”医疗券，但现有制度显然未足以让他们“善用”医疗券；故计划推行迄今十年，亦是时候为其重新定位。那么，究竟医疗劵应如何“改革”？

医疗券试验计划自2009年推行，至今已达十年，不仅金额由250元提高到现时的2,000元、累积金额上限不断加码，受众亦愈来愈广泛。根据食卫局数字，截止2018年底，接近120万名长者曾使用医疗券，占合资格人口约94%，足见医疗券推行的普及化程度。

有见及此，政府于本年度的《财政预算案》公布，除了今年会提供一次性额外1,000元的医疗券金额外，更会将长者医疗券户口的累积金额上限由5,000元调高到8,000元。

医疗券这个饼愈做愈大，但政策一系列的流弊亦随之出现。回顾设计医疗券的本意，是希望以“钱跟人走”的形式，让长者自行选择合适的私营医疗服务，鼓励他们选择基层医疗服务作预防性护理和验身服务，借以减轻公营医疗体系负担。

但计划推行至今，钱跟人走却是“迷了路”。长者除了主要将医疗券用于治疗“伤风咳”等偶发性疾病，滥用事件更时有发生，例如“一铺清袋”买天价眼镜、甚至用医疗券购买参茸海味。更重要的是，医疗券普及化虽提升了私营医疗服务的使用率，却无助纾缓公营普通科门诊的压力。中文大学公共卫生及基层医疗学院的研究显示，在使用医疗券前，约73%受访者会使用公营医疗体系，使用医疗券后反而升至78%。

所以，当食卫局上周公布医疗券检讨报告，点名为视光服务“封顶落闸”（两年2,000元）时，坊间除了关注如何在其他医疗服务加强监管外，亦有呼声要求检讨医疗券设计，否则，纵使医疗券金额及上限年年加码，亦难以用得其所。适逢葵青区第一个地区康健中心将于今年第三季落成，为本港基层医疗发展揭开新一章，借此契机，旨在资助长者使用私营基层医疗服务的医疗券能否重新定位及设计，令其回归政策原意？

钱应如何跟人走？

医疗券其中一个设计本意，是让市民以此作慢性病的预防及管控，但碍于“钱跟人走”的模式、公众教育力度及金额所限，预防护理往往变成市民使用医疗券的较后选项。负责是次医疗券研究的学院院长、前卫生福利及食物局局长杨永强便直言，医疗券的设计出现问题。他指出，在现有医疗券的设计下，要为每项服务都设定收费上限及限制用途是不容易的。因此，他认为计划应重新设计，日后一笔过增加的医疗券金额应指定用作慢性病管理及筛查。

事实上，社会上近年不时出现改革医疗券设计的讨论，例如设立“慢性病券”、“疫苗券”等有特定用途的医疗券。香港大学感染及传染病中心总监何栢良早前亦在流感高峰期时撰文，呼吁政府设立“流感券”，为公立医院分流病人。坊间又有意见指出，每位长者的健康需求并不一样，故应取消划一医疗券金额，改为按需分配。相关建议固然可望使医疗券更为用得其所，但衍生的行政程序及扰民情况也令人望而却步。

改革可考虑“比例制”

医疗券计划发展至今，可谓走到十字路口，在用得其所与自主性之间，应该如何平衡？

“（改革医疗券）是一项繁复工作，但是不是完全不能做到？不是的。”中大公共卫生及基层医疗学院临床教授李大拔认为，现时医疗券计划需要一个机制去紧扣整个医疗系统，即使设立这个机制短期内或会衍生出较高的行政成本，但在推动基层医疗的进程中，仍然值得探索。“从用家角度出发，自由使用当然好，但这是公帑啊。”他直言。

不过，将医疗券的每项用途清楚地分门别类，也不是李大拔理想中的改革模式。他以“搞分化”来形容，指过分明细可能会适得其反，失却让市民自主使用医疗券的理念。他认为，在现时市民使用医疗券有如“大海捞针”的情况下，为医疗券作几项简单的种类划分，然后再让市民按种类自行选择，是相对有助聚焦的使用模式。

医疗劵可简单划分为三大类，第一用作传统的社区医疗服务；第二让市民按需灵活运用在辅助服务；最后则专门用于预防护理。

“医疗券未来可以考虑以‘比例制’的形式改善。”李大拔大胆设想，可以将医疗券分为三大类：第一部分用作传统的社区医疗服务，供市民用作看医生或接受专职医护人员的诊断；第二部分则让市民按需要灵活运用在辅助医疗服务及产品上；第三部分是专门用作预防护理，例如管控慢性病的身体检查、疫苗注射等。

李大拔认为，这些分类并非“铁板一块”，只着重某一种服务或用途，若有需要，可合理调整比例，既确保市民使用医疗券的自主权，又缩小了失焦范围。“只要将钱分作几大份，每个种类使用时不超出一定比例就可以了。至于在种类之中，看医生应该用多少钱，买健康食品不应超过多少钱，这些就不用过分限制。”

谁是医疗券“指路明灯”？

李大拔同时留意到，市民现时使用医疗券，特别是购买辅助服务及产品时未必用得其所，症结不仅在于监管的多寡，更在于缺乏一个“指引”来教导市民如何善用医疗券。他进一步解释，这个“指引”并非单纯的文本指引，而是由医护及专职医疗人员为市民作简单的需求评估，指导他们选择最适合的服务。

所以，他期望医疗券日后改善设计时，不仅要更改使用比例，市民以医疗券使用社区医疗服务时，医护人员亦可为市民“谂多步”，因为透过专业医护建议合适的辅助服务，病人才会更加清楚知道应该如何善用医疗券，医民才能相得益彰，发挥基层医疗的核心理念。“当医护能够多为病人设想合适的服务，病人会渐渐懂得自主去选择合适的服务来促进自己的健康。这亦正正切合基层医疗中‘自我管理健康’的概念。”李大拔说。

诚如上述，本港市民现时使用医疗券购买辅助服务或产品时，经常出现“盲摸摸”的状态，或者被个别不良业界人士误导，浪费医疗券之余，亦无法达致保健本意。若如李大拔的期望，由医护或专职医疗人员担任“指路灯”，那么，哪些医护人员能担任这个拨云见日的角色呢？

食卫局今次的检讨报告提及使用医疗券的优化措施，除了对视光服务申报金额设限外，还有一项“容许在地区康健中心使用医疗券”的建议。有声音认为，相关举措可以减少医疗券滥用的情况。李大拔补充，地区康健中心的定位不应只是一个确保市民将医疗券用得其所的“医务所”，“如果是这样，一区五十个地区康健中心都不够用！”他笑言。

李大拔认为，地区康健中心应发挥“轴心”的功用，中心内不仅能提供各式各样的基层医疗服务，重点是要做到个案管理。因此，他最属意由地区康健中心的医护人员担任医疗券“指路灯”的角色，不仅为市民排忧解难，而且可推动基层医疗概念落地入屋。

“当市民在康健中心以医疗券使用基层医疗服务时，不同的专职医护便能向市民转介或提供各类辅助服务，”李大拔解释，康健中心并非将市民“困死”在同一个地方接受所有服务，而是透过中心有效分流，渐渐以“点线面”的形式组成一个全面网络，“当市民意识到‘要找康健中心’的概念和‘有病要看医生’一样时，便是真正发挥基层医疗的真谛了”。

上文节录自第154期《香港01》周报（2019年3月18日）《医疗券“十年之痒”勿违基层医疗本意》。

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