国际罕见病日｜肌无力求医13年终确诊DMD　为何罕见病诊断难？

每年二月最后一天为国际罕见病日。
现年14岁的张显，过去13年都有行走困难、频繁摔倒、肌无力等问题，父母带他辗转多地，做过无数检查，至日前才确诊杜氏型肌营养不良症（DMD）。
国内最先创建的罕见病病区——浙江大学医学院附属第二医院医学遗传科/罕见病诊治中心负责人吴志英教授介绍，罕见病患者的平均诊断时间为4.26年，“我遇到求诊过程最长的一名患者，15岁发病，45岁才确诊”。

《澎湃新闻》报道，杜氏型肌营养不良症（DMD）是一种原发于肌肉组织的疾病，由于遗传物质异常导致进行性肌肉无力和肌肉萎缩，发病率约为存活男婴中1/3500。

文献显示，患者的常见表现包括学走路晚、步态蹒跚、不能跑步、无故摔倒等，到3岁左右步态、运动异常进行性加重，表现出爬楼、跑、跳、起立等困难，随着病情进展，肌无力加重，出现脊柱前凸，走路时身体摇摆呈“鸭步”；并逐渐出现Gower征（DMD患者的一种特征性体征）、双侧腓肠肌假性肥大等。四五岁病情进入平台期，患儿的运动能力开始倒退，多数在12岁左右丧失独立行走能力。

在张显16个月大时，其父母才发现异常。张母回忆，其他同龄孩子早会走路，但儿子只会挪步，虽然后来学会走路，但总是摇摇摆摆，不会跳，走几步就会摔倒。

父母带张显去医院求诊，但医生检查手脚后，只称看不出明显问题，要回家观察，但张显的病情持续进展，3岁入托儿所体检时，他的肌酸激酶增高明显。父母带他看骨科、心内科，骨骼没问题，心脏也没有异常。后来，儿科医生诊断为骨质疏松，认为是生长发育的问题，建议补充维生素和营养品。

家人一直为张显补充营养，但他的情况愈发严重，直至5、6岁时，张显仍保持走路摇摆、无法跑跳、经常摔倒的状态。父母带他到处求医，跑遍大半个中国，只得到一些可能性诊断，但根据医嘱用药后效果有限。几年后病情进展，10岁时张显只能扶着扶手走路，12岁坐上轮椅。

浙江大学医学院附属第二医院医学遗传科/罕见病诊治中心负责人吴志英介绍，张显今年到浙大二院罕见病诊治中心求诊，院方即时根据“小腿肌肉假肥大”判断很可能是DMD，之后通过详细检查和基因检测明确诊断，“回顾很多罕见病患者的诊断史，诊断难是共性，但也夹杂著很多偶然因素，这位患者的‘运气’不太好，一直没往神经内科、遗传病罕见病方向找医生，走了弯路”。

吴志英表示，据《中国罕见病综合社会调查（2020-2021）》，中国罕见病平均确诊需4.26年，误诊率达42%，“因为发病率低，很多医生在学习、临床实践中根本不知道这种病，确实难以诊断”；32.1%的医生未诊断过罕见病，异地确诊、就医问题突出，患者确诊距离达1577km、随诊距离423km。

她介绍，“很多患者住院不仅仅是为了治疗，更多时候是为了明确诊断。去年，我们的患者平均住院时间5.4天，意味著基本5天时间可以明确大部分这些‘疑难杂症’的诊断”。

罕见病诊断难有两个主要原因，一是罕见病机制复杂，往往累及多系统，且临床异质性高。以肝豆状核变性为例，患者可能出现肝脏、神经、精神、骨关节、肾脏、血液系统等涉及多科室的症状，看似没有关联，因此患者可能分散前往症状对应的科室就诊。

二是罕见病的医生比罕见病更少。罕见病发病率低，见过这种病的医生少，又缺少培训，很多医生不具备诊疗能力。北京病痛挑战公益基金会与香港浸会大学、华中科技大学合作完成的《2018中国罕见病调研报告》对27个省份三甲医院24个专科的285名医生进行问卷调查，33.3%的医生承认仅听说过罕见病，并不了解。

吴志英认为，由各省牵头医院进行诊疗培训，加强医生诊疗水平，多进行罕见病科普，政府出台政策鼓励罕见病相关研究等，是缩短诊疗时间的可行之策。

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去年9月，国家卫健委、科技部、工信部、国家药监局、国家中医药局等发布《第二批罕见病目录》，86种罕见病被纳入，加上2018年5月的《第一批罕见病目录》，目前已有207种“法定”罕见病。

去年12月，2023年医保调整目录结果出炉，有126个药品新增进入国家医保药品目录，包括15种罕见病用药，涉及戈谢病、重症肌无力、视神经脊髓炎谱系疾病等。

2022年2月，每针70万元的罕见病药物“诺西那生钠注射液”进医保后降至3.3万元。截至目前，已有40名脊髓性肌萎缩症（SMA）患者在浙大二院罕见病诊治中心持续注射。吴志英表示，这些数据从侧面说明社会对罕见病的关注愈来愈多，这两年也是罕见病诊疗水平进展最迅速的两年。