公立医院错用药名相似抗真菌药 相同剂量药效仅十分一 未能杀菌

撰文: 陈倩婷
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医管局最新一期《药物安全期刊》公布一宗错误使用药物事件,涉及两种名称相似的抗真菌药物,原本应处方Amphotericin B,但医护人员在病人药物处方系统(IPMOE)选了另一种名为Amphotericin B (liposomal)的药物。有药剂师解释,误用的药物效力较原先处方的药物低,需处方高4至10倍剂量才可等同原定处方的效用,错选药物令病人有机会延误治疗。

医管局公布一宗错误用药事件,一名肺部感染及发烧的病人,被处方以抗真菌药物Amphotericin B,以打点滴形式注射,不过医护人员在IPMOE系统错误选用了另一款名称相近的抗真菌药物Amphotericin B (liposomal),其后病人获注射了Amphotericin B (liposomal)。该期刊无披露病人的病情有否受影响。

香港医院药剂师学会会长崔俊明解释,Amphotericin B (liposomal)的药力较原先处方的药物低,药力不足可致未能杀死真菌,有可能延误病人的治疗。他指若处方Amphotericin B (liposomal)予病人,很有可能要处方高4至10倍的剂量,药效才可等同原本的处方 。

涉事病人有白血球过低相关的发烧病征,崔俊明指一般而言可能是曾接受化疗的癌症病人。该类病人的白血球数量下跌,容易感染真菌,而发烧亦是征状之一。

左图为原本处方予病人的Amphotericin B,右图为错误使用的Amphotericin B (liposomal)。(医管局图片)