剑桥护老院院友肚泻送院亡　揭社署对违规院舍寛松　官提10建议

六旬中度智障兼半瘫的男院友，入住牛头角定业街剑桥护老院期间，因肚泻不适而送院，结果被医护发现肛门被塞胶片头、纱布等物品，院友及后不治。死因庭今（12日）裁定他死于自然，裁判官直指院舍有员工为阻男院友的稀便渗出，因而进行塞肛，但因院舍员工证供不可靠，无法得知有关人士是谁，院舍更图将责任推卸予医院及男院友。另外，裁判官又指，院舍值勤记录亦涉做假，但社署未征询律政司意见，便认为没检控基础，于是就事件提出10点建议，要求社署在6个月内向法庭汇报建议实施情况。

送院揭王肛门塞纱布胶片

死者王志成（60岁）于2016年1月31日因肚泻送院，送往联合医院后2日因肺炎不治，联合医院护士发现王的肛门塞有10厘米纱布、尿片胶片。

护理员作证疑有隐瞒

死因裁判官引述证供指，有护老院护理员在1月30日已发现王出现肚泻，亦有护理员曾在30日替王换片。裁判官不接纳主管刘咏梅称30日未有人替王换片，指她为隐瞒30日王已出现肚泻，但院舍却未有处理其状况的事实。

值勤表不准确

裁判官又批评，护老院值勤表不准确及虚假，有人更在值勤表上冒充休假护理员的签名，而护老院在1月29日及30日只有保健员王晓波当值，违反《安老院条例》中规定保健员与住客的比例。

裁判官指，如护老院有定期为王量体温、血压、脉搏，或会及时王的情况，令他提早获得治疗，虽然护老院的护理情况不理想，与王患上肺炎有关，但证供显示长期卧床的人士易患肺炎，裁定王死于自然。

无法知谁向王塞肛

不过，裁判官指，护老院在事发前一星期出现人手不足，有护理员要连续工作5天，相信护老院有员工将纱布、胶片塞进王的肛门，以为可以阻稀便渗出，但院舍记录不完整、员工证供不可靠，无法得知谁人替王塞肛。

裁判官认为，护老院主管刘咏梅与保健员王晓波对此知情，又企图将责任推卸于联合医院，院舍更想将事件归咎于王，指他或有机会用左手自行塞肛，但裁判官指，王的左手虽然能够活动，但动作需要身体及脚部配合，他没有可能自行塞肛。

事件反映社署对违规院舍宽松

裁判官又称，社会福利署事后只向院舍发出警告信，对于虚假的值勤记录，社署未有在检控期6个月内，征询律政司的法律意见，便自行认为资料不足以进行起诉。裁判官认为，事件反映法例对王这类老年人的保障不足，社署对违规院舍宽松，对他们的阻吓性不足。

有鉴于此，裁判官提出10点建议，包括：

1. 社署应设违规黑名单；

2. 在考虑发牌或续牌前要先查阅黑名单；

3. 检控提供虚假资料的院舍而非只发警告信；

4. 院舍违反人手比例3次后便要作检控；

5. 院舍主管要加签员工的值勤记录；

6. 员工在1日内不可连续工作超过16小时；

7. 院舍在两日内必定要为院友检查体温、血压、脉搏；

8. 不应将不能沟通的院友编为同房；

9. 社署应在2个月内向违规院舍发警告信；

10. 以及如院舍经营者有变要在14内通知牌照科。

社会福利署回复指，会详细研究死因裁判法庭的建议，并会于半年内向法庭汇报有关情况。 社署指，他们于2017年5月成立“牌照及规管科”，并已制订及持续推行一系列改善措施，又不时到安老院舍进行突击巡查，并已于2018年4月1日开始将违规而被警告的院舍的记录，上载至社署网页。

社署表示，本年初更新的《安老院实务守则》也包括部分死因裁判法庭所提出的建议，例如在给安老院参考使用的文件范本中，已要求安老院经营者或主管覆核员工值勤记录及签署作实。

案件编号：CCDI43/2016