玛丽83岁男病人错误拔喉亡　报告：护士对血管空气栓塞认知不足

玛丽医院今年5月发生严重医疗事故，83岁男病人因心肌梗塞入住深切治疗部，护士为病人拔除颈部三腔血液透析导管，但未按正常做法，即安排病人头低脚高的姿势，而是在病人坐着时拔喉。病人最终再出现心肌梗塞，3日后不治。病人疑死于血管栓塞或心脏病。院方今日（29日）公布调查报告，指该名护士对血管空气栓塞风险的认知不足。院方将按人事程序跟进，但报告无提及停职等处分。护士目前仍然有上班。至于病人死因，已转交死因裁判官跟进。

报告指，男病人因心肌梗塞入住深切治疗部，至5月27日早上，医护团队建议为病人拔除颈部三腔血液透析导管及安排转往普通病房。涉事护士为当时坐在扶手櫈上的病人拔除导管。大约十分钟后病人突感不适，医生见状立即以心肺复苏法急救，病人于大约4分钟后恢复心跳。翌日（5月28日）早上再次出现心肌梗塞，心脏科医生考虑到进行心导管介入手术风险太高，建议续用药物治疗。病人及后情况转差，延至5月30日凌晨不治。

院方在事发后成立调查委员会调查起因，发现该名护士对相关血管空气栓塞风险的认知不足，而未有跟从拔除导管的标准做法。委员会报告中提出3项建议，改善拔除导管的安全水平：

1. 建议临床部门推广及提升拔除导管安全做法，除非基于临床考虑因素，否则应安排病人平躺或处于脚高头低的位置拔除导管；
2. 提倡避免空气栓塞风险的正确做法，是在病人吸满一口气后才拔除导管，即使病人不能忍住呼吸，也只能呼气；
3. 建议部门检视入职培训的内容、加强临床指导，及检讨持续评估员工表现及知识传递的模式。