公院去年第四季录9宗医疗事故 病人眼睛留手术幼管“残骸”
撰文: 张美兰
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医院管理局最新一期《风险通报》披露,2015年第4季公立医院呈报9宗严重医疗事故,3宗个案涉及遗留医疗物料在病人体内。其中,有病人因左眼鼻泪管栓塞而需施手术,手术期间曾使用矽制幼管。手术完成后,医护人员发现有一条长4毫米幼管遗留在病人的泪小管,需要再取出。另有病人被错误处方一款抗生素,导致出现皮肤出疹。
医护处方抗生素疏忽 累病人出疹
医管局在《风险通报》解释,矽管遗留于病人眼部泪小管的事故,可能因医护人员不熟悉运用该仪器所致,以及术后没有检查幼管破损。当局已暂停使用该款手术仪器。连同上述个案,第4季呈报的医疗事故包括3宗涉及遗留医疗物料在病人体内、3宗病人自杀个案、两宗妊娠死亡个案,以及1宗其他个案。
另外,同季录得18宗药物事故,其中一宗是医护人员无为意一名病人对一种抗生素过敏,累及病人接受该抗生素治疗后出疹。事后调查发现,医管局的病人临床管理系统(CMS)并无显示该病人对抗生素“Unasyn”过敏。另一个药物处方系统(IPMOE)显示上述病人对药物ampicillin过敏,医护却没有为意Unasyn含有ampicillin,照样处方Unasyn。最终病人出现不适。