小予恩事故调查揭医护经验不足　过分依赖仪器　予恩爸：都无办法

玛丽医院今日（19日）公布“小予恩”事件的调查报告，指经小组调查并咨询本地及海外专家意见后，认为以病人当时的临床情况并非必须接受深切治疗，术后由小儿外科病房接收病人的安排可以接受，并无偏离国际惯常做法。
而“小予恩”在手术后一小时内情况转差，调查小组认为，个别医护人员适时识别病人情况转差的经验不足，惯性及过分依赖仪器监察病人情况。
小予恩爸爸回复《香港01》查询表示，调查结果属预期之内，不存期望，“都无办法再做任何事情，相信公众可以自行判断。”

玛丽医院调查小组公布“小予恩”事件的调查报告，指院方安排小予恩在手术后入住儿科外科病房，决定基于临床考虑，做法可以接受，并无偏离国际惯常做法。小组又指知道医护团队有为小予恩预留深切治疗床位。然而小组指出，医护团队与病人家属就术后安排的沟通成效欠佳。

而“小予恩”入住小儿外科病房后一小时情况突然转差，小组认为有个别医护人员未能适时识别病人情况持续转差、经验不足，以及有惯性及过分依赖仪器监察病人的情况。

调查过程期间，小组分别与相关医护人员及予恩的家长会面，翻查医疗纪录并检视病房管理情况，亦曾模拟当日的事发经过。虽然整个调查未能确定小予恩情况突然转差的原因，但小组排除了药物错误、空气栓塞、导管或其位置引致的问题、心律不正等可能性。

调查小组表示，已经向病人家属解释报告内容，医院对事件引致病人及家属其后的经历致歉，院方将继续与病人家属保持联系，提供所需协助，并尽力为病人提供适切治疗。

建议医护面对危急临床情况时扬声求助

小组亦提出多项建议防止同类事件再次发生，包括建议医护人员在面对危急临床情况时，应扬声求助；鼓励以团队模式处理情况转差的病人；医护人员须注意亲身检查病人身体状况；病人与家属应有效地沟通、需检讨及加强病人同意书的沟通程序；以及病房管理人员应制订措施应对病房内突然增加的工作，定期检视支援及培训的需要。

玛丽医院指全面接纳小组的报告，并将落实改善措施，包括检讨有关病房的人手编制及培训安排，并会按既定人事程序跟进个案。

小予恩爸爸：接受院方道歉

小予恩爸爸回复《香港01》查询表示，今日中午12时与调查小组成员会面，调查报告内容与玛丽医院对传媒公布的内容相约；对于是否满意报告结果，予恩爸爸直言，结果属预期之内，早已参考以往发生调查事故的方式，因此不存期望，“都无办法再做任何事情，相信公众可以自行判断。”

予恩爸爸又表示，现阶段不希望再浪费精神及心力在调查报告一事上，期望能专注于小予恩的康复进度，但直言接受院方的道歉：“起码同我哋道歉。”

对于小予恩最新的情况，予恩爸爸指，小予恩的胆红素数字转好，惟血指数偏低有贫血，如若情况持续便需要转血，而脑部恢复的情况则未见明显。

议员：过分依赖医器令人忧虑

本身是医生的立法会议员郭家麒指，调查报告提及院方做法无偏离国际水平，说法“可圈可点”，因为某些地方的术后病房医护人手跟深切治疗部人手相若，他形容调查报告的说法“可能用嚟遮丑”，掩饰院方的失当。

报告提及医护对仪器过份依赖，郭家麒称不止今次事件，他留意到新一代医护人员较少以临床经验判断，“好似仪器唔够新就唔识做”，情况令人忧虑。郭又指，一些医疗仪器有延迟反应，如绝对含氧量、血压等读数未必能即时反映到，医生应按病人临床状况作诊断依据。

他强调，报告建议的团队合作，是指年资较深的医生需协助，而非仅仅依赖年资可能只得一、两年的当值医生诊断，形容病房中“个个都有责任”，但他明白在目前医护人手短缺的事实下，要落实相关建议是一大问题。

一岁女婴小予恩去年12月在玛丽医院接受肝肠脗合手术后，心跳及呼吸一度停顿，留院至今，其家人在Facebook开设专页“小予恩关怀祷告组”，分享予恩与病魔奋战的历程及更新小予恩最新情况。不少网民十分关心予恩，纷纷在专页留言打气。