医生未“宣布死亡”病人送殓房 医院高层及医管局隔6日才知
沙田医院爆出有病人未确认死亡已直送殓房的罕见事故,医院高层及医院管理局相隔6日,在传媒查询才知悉事态。翻查资料,沙田医院2010年已发生同类事故,当时调查小组建议加强医护人员培训及沟通,严格遵守由医生确认死亡才可运送遗体至殓房的程序,惟事隔6年再“出事”。立法会议员质疑,今次事件明显是人为错失,医院并没有汲取教训。
今次事故发生于3月30日,1名有长期病患的87岁男病人因病情恶化而处弥留状态,其后护士从仪器观察,病人已无心跳及血压,通知医生为病人签署死亡证,但医生忙于其他临床工作,并无即时签文件。家属其后瞻仰死者遗容,护士没为意医生未签文件作实,便安排殓房职员把遗体运走。医生相隔一个多小时后才发觉问题,立即补签病人的死亡确认文件。(事发经过详见下图)
男病人未签发死亡文件已送殓房事故经过
3月30日/上午病情恶化,病人处弥留状态,家属签署“不作心肺复苏术”同意书。
3月30日/上午10时55分,男病人去世。病房护士通知医生为病人签死亡文件,但医生忙于其他临床工作,无即时签文件。
3月30日/中午12时许,护士安排殓房职员将病人遗体送至殓房。
3月30日/下午2时许,医生发觉尚未完成确认病人死亡的文件,随即补做手续。
4月5日/ 传媒向沙田医院查询事件。
4月6日/ 沙田医院行政总监励冠雄知悉及确认事件。
4月7日/ 沙田医院行政总监励冠雄下午见传媒交代事件。
资料来源:沙田医院及医管局
《香港01》翻查资料,沙田医院2010年11月,爆出一名末期癌症男病人离逝,但护士未通知医生到场“宣布病人死亡”,反而擅自向家属透露病人已无生命表征及心跳,私下证实病人离世,并通知殓房职员,移送移体至“尸格”。当时院方的调查小组提交报告,指遗体提早送殓房,是涉及沟通误会。小组建议,医院必须确认医生已把病人的死亡资料记录在病人排版,才可把遗体移送殓房,并建议加强纾缓/宁养病房医护人员对处理离世病人的程序训练,加强沟通。
立法会议员郭家麒表示,证实死亡为医生的职责,亦属于法律程序,不能苟且。他形容今次事件非常罕有及严重。他又称,该院6年内发生两次类似事故,院方似乎没有汲取教训,“是否成日接触过身病人,没有警觉性?”他认为今次事件令市民对医管局服务失去信心,而医管局应审视是否人手不足,导致问题发生。
高永文:错误可大可小
卫生服务界立法会议员李国麟说,若医生同意确认死亡,即使未签纸作实,护士的做法未必违反指引;但若护士没有经医生同意,护士或涉违规。
食物及卫生局局长高永文回应称,事件涉程序错误,“这错误可大可小,因为对病人家人来说,及后的认尸和其他过程也可能会产生负面影响。”他又关注医管局如何调查该事故,包括为何会出现延误通报,以及确保以后不要发生同类事件。