【医疗事故】以过快速度注射癫痫药物 公院病人心跳一度停顿
医院管理局今日(25日)发布最新一期的《风险通报》季刊,2017年第3季共接获21宗公立医院呈报的重要风险事件,其中一宗以过快速度向病人注射癫痫药物,病人及后心跳一度停顿,幸经抢救后恢复心跳,再转入深切治疗部治理。有药剂师指,事件中注射速度超过安全上限,有机会引致血压下降、严重心律不正和心房颤动。
此外,同期出现13宗医疗风险警示事件,包括手术后遗留一卷纱布在病人阴道内、去年9月公布“开错脑”事件、病人脑出现细气泡等。
2017年第3季共录得21宗呈报重要风险事件,当中包括20宗药物事故及1宗错误识别病人身分个案。其中一宗涉及一名曾进行脑部手术,并有心脏二尖瓣问题和心房颤动的病人,因痉挛和心房纤颤入院。医生向该病人处方了750毫克的癫痫药物苯妥英钠(Phenytoin),应该以30分钟速度向病人间歇静脉滴注,但错误调较成10至15分钟的速度。其后病人心跳停顿,抢救后恢复心跳转入深切治疗部治理,病人于19日后出院。
料与经验和知识不足有关
《风险通报》指,病人心跳停顿可能与过快的注入速度或病人原有的严重疾病有关。《风险通报》认为,事件成因是经验和知识不足,建议在住院病人药物处方系统加入相关处方提示。2017年第3季其余的重要风险事件还有7宗向有已知药物敏感病人处方错误药物,其中一人出现过敏反应需要治理。
注射速度不应超过每分钟50毫克
香港医院药剂师学会会长崔俊明解释,苯妥英钠是透过稳定神经传递讯息,减少癫痫症状,但如注射得太快,有机会出现血压下降、严重心率不正、心房颤动而影响心跳。崔俊明说,医学上已知注射速度不应超过每分钟50毫克,上述情况每分钟平均注射50至75毫克是超出安全上限。如果因注射速度出现血压和心跳问题是“冇解药”,崔指一般只能靠血压药和心脏除颤等支援治疗助病人症状改善。
香港大学医学院脑内科教授张德辉同样指出,苯妥英钠的注射速度不应超过每分钟50毫克,注射过快会出现血压过低甚至影响心跳停顿需要救急,因此注射同时会安排心电图监察病人情况。张德辉说,很多时苯妥英钠靠护士以人手慢慢注射,提醒医护人员注射时需要不断提醒自己是否合理速度,说“如果太心急就会出事。”
其余医疗风险警示包括医管局去年7月公布玛嘉烈病人左脑积血被开右脑事件;去年8月伊利沙伯医院一名曾接受静脉注射营养液的68岁男病人,右脑出现微细气泡导致急性中风;去年9月明爱医院验错捐赠者组织等,另外还有多宗错误部位施行程序、病人体内遗留物件、妈妈未经准许带走9个月大婴儿等。