公立医院现医疗风险警示事件　医护人员做完移植手术始知检查错边

公立医院再发生医疗事故。一名符合捐赠器官资格的脑干死亡病人，在肝脏捐赠前进行电脑扫描检查时，发现头颅骨底部右边呈现两厘米阴影，因此交由医生确认无恶性细胞后再作移植；医生抽取组织检验无误后，完成了移植手术。
但事后有医护人员发现，医生当时抽取的组织来自头颅骨底部的左边，而非呈现阴影的右边。医疗团队事后重新检验，化验报告确定了组织为良性。医管局就事件致歉并会成立根源分析委员会，调查事件始末。

医院管理局今日（9月29日）公布一宗涉及从脑干死亡病人身上抽取组织的医疗风险警示事件。事缘1名病人今个月12日因脑部出血送至明爱医院急症室，并于延医3日后不治。由于其家人愿意捐出死者肝脏予正等候移植的病人，明爱医院因此安排合适病人接受器官移植手术。其后院方为捐赠者作电脑扫描，发现头颅骨底部后右边位置呈现两厘米阴影，为审慎起见，院方决定抽取其组织检验是否存有恶性细胞。

检验由九龙西医院联网当值候召的仁济医院耳鼻喉外科医生进行。为免影响捐赠者仪容，医生选择了较复杂的方法，亦即以内窥镜从鼻腔深入头颅骨底部抽取组织。当时冷冻切片检验报告显示，组织并无恶性细胞，而移植手术翌日于玛丽医院完成。

惟移植手术完成后4天，器官捐赠联络主任于恒常整理捐赠个案检验记录时，发现病理报告显示抽取的组织源自头颅骨底部左边，而非早前电脑扫描显示，呈现阴影的右边。耳鼻喉外科团队其后与各部门核实检验记录，确定当时医生错误取了头颅的另一边组织。医疗团队在问准捐赠者家属后，再次要求抽取其头颅骨底部组织，今日确定相关组织为良性。玛丽医院肝脏移植团队表示已知悉检验结果，并向肝脏移植病人交代事件始末。

医管局其后为事件对捐赠者家属致歉，指今次手术位置错误事件，虽并非直接影响进行抽取组织程序病人的疗程，但由于有可能影响另一名病人的治疗效果，因此同意将事件列为医疗风险警示事件，并按程序成立根源分析委员会，调查事件始末以汲取教训，作出改善建议，避免事件再次发生。