冬季流感｜公立医院又爆煲　如何扭转公私营医疗服务分流失衡？

新冠病毒Omicron变种毒株来势汹汹，冬季流感季节又再度来临，香港公立医院服务再面临严峻考验。根据医管局今天（12月7日）公布急症室服务及住院病床使用率，昨日共有5,702人次首次到公院急症室求诊；另有944人次需转往内科接受治疗，内科住院病床午夜住用率达101%；而多家医院的病床占用率均达到饱和状态，当中最高属基督教联合医院，以114%成为全港之冠；除此之外，那打素医院、广华医院及威尔斯亲王医院急症室等候时间最长，平均需等候逾8小时。

收费差距过大
公私分流失败

专科门诊大排长龙，稳定新症要好几个月才能等到医生……如果列一个生活最难事件清单，“公院就医”一定排在首位。按照本港急症室现行的分流制度，病人到达急症室后，会先由分流站护士初步评估病情，将病人分为危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急五类。

根据医管局规定，危殆病人将即时获得诊治，95%的危急病人于15分钟后获得治疗，90％的紧急病人则在30分钟后得到处理，而对于次紧急和非紧急的病人没有设置明确的时间标准。因此，尽管身处“急”诊，但等几小时、乃至十几个小时才等到医生的情况亦并不出奇。而一旦这类病人出现病征，而护士又未即时察觉，很可能便会延误救治的时间，出现病人“等到死”的情况。

过往出现在急症室等候期间死亡是案例多为年长者或长期病患，近期出现的却多是病情紧急、人已在医院，却在急症室等入内科病房或等见医生期间死亡。今年8月，55岁的中港司机黄润全在内地医院初步诊断为急性肝衰竭后，转回本港屯门医院治疗，到院时虽被列为第三类的紧急个案，依然出现滞留急症室约7小时后死亡现象，家属质疑死者“死于被遗忘”并提出五大指控，包括医院长达至少4小时无医护监察，无法得知死者病情恶化等。

“等”的问题根源在于公立医疗服务需求极大，而内科病床的严重不足。截至2020年3约31日，医管局辖下43间公立医院和医疗机构、49间专科门诊及73间普通科门诊，合共有约29000张病床，和2003年非典型肺炎（SARS）疫情之前相若，但香港人口总数已比当年激增逾70万人。事实上，病床数量之所以苦无寸进，事源疫情之后为加强预防而增加了不少需要占用更多空间的隔离病床，但碍于土地问题，医院扩充都很难成事，更何况急速改善病床规划？

“当内科病床超过100至110%，先会‘满泻’”（overflow） 到其他‘肯帮手’的非内科病房 ，填满了外面后，再‘倒灌’（backflow）自己内科病床无上限加床。”曾经担任香港公共医疗医生协会的立法会医学界议员陈沛然在《请勿做只看数字的塘边鹤》一文中就指出，病房的实用面积有上限，当病房没有地方无上限加床时，医院新收的病人就只能留在急症室一等再等。

公立医院日日似打仗，而私立医院床位却时有空缺，反映出本港公私营分流失衡，没有善用闲置医疗资源。尽管政府近年花费逾4,000亿元公帑，连推两轮十年医院发展计划，但是只通过新建医院、增加病床数，而不设法拉近公私医疗收费之间的差距，结果只会导致市民更加依赖公营医疗资源。

以“香港居民”为例，在公立医院当中，每次急症室诊症费用为180元，入院费则为75元，另外每天加收120元；但在私立医院，每次门诊诊治费用介乎790元至2210元，而急症医院的住院费用更介乎4430元至6650元一天。在后者收费惊人的情况下，即使是生活相对富裕的中产阶层，也不太愿意去私家医院求诊，结果导致公立医院资源紧缺。

“公私营协作推行多年，计划基本上是失败的，医管局没有目标及策略要分流多少病人去私人市场，结果官僚是多做多错、少做少错、不做不错。”香港公共医疗医生协会前会长佘达明在《医管局自编自导自演的医疗爆煲》一文中指出，公私营分流计划已经沦为官僚的上有政策、下有对策，医管局最后只是分流不到0.1%的病人至私家医生。

发展基层医疗
守护健康生活

政府统计处本月发表《1986年至2020年香港死亡趋势报告》，提及香港人寿命续成全球之冠。但活得久不等于活得好，根据现行的公私营协作方案，其中一项是通过长者医疗券资助长者购买私营医疗服务，分担公营医疗系统的负担。然而，医疗券自推行以来为人诟病不已，例如香港中文大学公共卫生及基层医疗学院在2019年进行的长者医疗券研究发现，使用医疗券的长者每年到医管局普通科门诊求诊次数介乎2.8至3.3次，与没有医疗券的人求诊次数无大分别；更讽刺的是，长者看公立医生的比率不跌反升，由73%升至78%，如此效果又何来纾缓公营医疗体系压力一说？

医护诚信同行主席林哲玄指出，对于本港公营医疗目前所面对的困境，只有发展基层医疗才是良策。而甫提到“基层医疗”，大家想到的总是为基层市民提供的医疗服务，或廉价的医疗服务，实际上，“基层医疗”翻译自英文“Primary health care”（初级卫生保健），即医疗系统三个层次中的第一层，以预防为主，并以社区为中心，是整个系统中的“守门人”，负责把关和分流，用以“治未病”；至于第二和第三层，则分别涉及专科服务和医院服务，以治疗为主，且以医院为中心，也即“治已病”。

理想的基层医疗，可以让不同专业范畴的医护人员在社区当中提供多样化的服务，而推动基层医疗服务发展的关键是，要令包括护士、牙医、中医、脊医、物理治疗师、职业治疗师、临床心理学家、营养师、药剂师、视光师、言语治疗师及足病治疗师等在内的医护人员，得以在社区中各安其位，从而发挥协同效应，才能使原本以“治疗”、“医院”为中心的医疗服务模式，转变为以“预防”、“社区”为中心。

不过，特区政府自2007年起于《施政报告》中加入的“加强基层医疗服务”一项施政建议后久久没有落实，虽然2017年终于在施政报告中实质建议兴建地区性康健中心，但整个医疗体系仍然固守在“医院治疗”的小圈子中原地打转，漠视“预防治疗”的重要。

以2008/09年至2017/18年间的医疗开支为例，基层医疗开支占比只由4.9%增加至8.2%，即50.68亿元，可见特区政府对基层医疗资源投放不足。

“香港对没有能力付出医疗费用的市民，无法提供基本医疗保障及预防，”香港公共医疗医生协会前会长佘达明在《愈医愈差的香港医疗》文章中解释，“市民有‘三高’也可能不知道，知道了也无法受到医疗系统的保护。一般市民要由三高发展至心脑血管病，才会得到医管局的专科治疗。”而事实上，专科医生提供的是专项的医疗服务，对于非其专科范畴的病症，会转介其他专科跟进，转来转去结果是让本就不胜负荷的公立医院系统雪上加霜。

在基层医疗开支只占卫生总开支一小部分的情况下，假如再不投放资源在基层医疗上，它的作用及影响力只会愈来愈小，不能与医院体系做到互补作用。而病人在医疗系统的首个接触点应该是家庭医生，当市民出现小病小痛时，作为守护市民健康的“第一道防线”，他们会先行判断病人的基础病情，再根据情况决定是否需要转介到公立医院。但家庭医生在香港，却几乎沦为医疗体系的附庸。

又如现下谷针计划推行不理想，和家庭医生的角色被忽略不无关系。对于不少市民而言，一般并没有向家庭医生求医的习惯，故当他们对打针存疑，也未能适时找到专业咨询对象，最后只能到公立医院进行检查，甚或直接拒绝接种。