【心脏支架．一】港陆同架不同价 谁从中牟利？
踏入2021年，内地许多冠心病患者的愁容逐渐消散。去年由“国家队”出手集中大量采购的107万个、均价700元人民币的心脏支架，自1月1日起陆续于内地各省市供患者使用。此次带量采购令均价约1.3万元人民币的心脏支架平均降价93%，当中进口产品平均降价95%，令许多患者不再因“看病贵”而饱受困扰。2月初，全国24个省份和自治区开始了心脏支架的配套辅材——冠脉扩张球囊的带量采购，由均价3,000多元人民币“打一折”，降至300元左右。
然而，在一关之隔的香港，患者仍需在公立医院排队两三年、自费做冠状动脉介入治疗（俗称“通波仔”手术），或是花费三四倍价钱在私家医院接受治疗。同样是海外品牌支架，为何在内地可以七、八百元人民币买到，在香港却仍需上万港元？到底是谁从中谋取暴利？香港市民为何要为虚高的价格买单？
此次中央集体采购前，内地的心脏支架价格不菲，甚至高出国际水平许多。国产支架价格为7,500至18,500元人民币，进口品牌则需11,400至23,300元人民币。折合成人民币（下同）计算的话，在巴西，同代支架最平仅需2,183元，美国为6,403至18,500元，日本是7,693至18,700元，法国则为6,881元。相比之下，内地支架价格确实偏高。2019年，内地居民人均可支配收入的中位数约2.65万元。
内地支架价格跳水 一夜之间不如锅贵？
去年11月5日，国家医疗保障局（医保局）组织的首次高值医用耗材冠状动脉支架集中带量采购工作于天津开展，来自11家企业于中国境内注册上市的26款产品参与投标，最后10款产品中选。当前，内地市场上共有14间心脏支架生产商，当中三间为进口企业，11间是国产企业，符合带量采购入选标准的产品中，进口企业产品有美国美敦力（Medtronic）的Resolute、雅培（Abbott）的Xience V和波士顿科学（Boston Scientific）的Promus PREMIER等，国产企业产品包括微创医疗的Firebird2/Firehawk/Fireconder、吉威医疗的Excrossal和乐普医疗的GuReater等。
对比2019年的数字，同一企业相同产品平均降价93%，国产产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。此次采购周期为两年，首年意向采购量为107万个，为2019年全部材质采购量（165万个）的65%。难怪在采购报价传出后，引发企业人士“心脏支架已不如锅贵”的感慨。然而，这并非是“一夜之间”的事。
此次带量采购的手法出自2019年起成功开展的三批国家组织的药品集中采购——共涉及112个药品品种，平均降价54%。看到药品集采成效显著后，内地政府便将目光扩展至高价值医用耗材领域。该领域是消耗型医用材料之一，因直接用于人体而须严格控制生产，且价值较高（单价500元人民币以上），如心脏支架、介入球囊、骨科关节类、人工髋关节、眼科人工晶体等。据国家医保局介绍，内地医用耗材市场规模为3,200亿元人民币，高价值医用耗材为1,500亿元人民币，占规模近半。
选择心脏支架作为此领域首批集采目标，是由于其使用量大、溢价程度高。按照内地全年使用150万个心脏支架计，总费用约150亿元人民币——占上述高值医用耗材总费用的一成。内地传媒从当地药品和医疗器械代理商处得知，医用耗材的溢价通常为五倍，即以其出厂价格的五倍销售。当中，心脏支架的溢价程度最高可达至出厂价格的八至九倍——这是因为被医药代表、分销商，甚至医院医生回扣层层加价，而最终的昂贵费用须由患者负担。集中采购便是为了打击此乱象，治理价格虚高。
同时，医院及医生的利益也在集采过程中得到保障。按照全年约定的采购规模，医保基金预付30%款项予医院，增加医院的现金流。此外，医保基金年底结算时，有结余留用的政策，不高于结余50%的资金会留给医院，主要以医生的绩效分配，或以奖金形式发放，成为医生的阳光收入。
三代支架汰弱留强 一路发展一路改进？
此次国家集采的心脏支架为冠脉药物洗脱支架（DES）——即本港的“金属药物涂层支架”，材质为钴铬合金或铂铬合金，载药种类为雷帕霉素（Rapamycin）及其衍生物，是现时临床使用的主流心脏支架。
香港心脏专科学院前院长李树坚医生对《香港01》表示，动脉介入手术与心脏支架的发展，都是一个不断淘汰、改进的过程。“通波仔”手术始于1978年，是冠心病常用的治疗方法，透过介入手术，改善患者冠状动脉血管收窄及阻塞等情况。
他指出，“最初的介入手术只是把血管狭窄的地方用球囊扩开——将积聚的粥样斑块压向血管内。但效果不太好，因将球囊拿走后，斑块可能会在血管内反弹，也有机会撕裂，造成血管再次急性堵塞，很难准确估计效果。”临床研究显示，球囊扩张术后的血管狭窄率高达30%至50%。当时出现了许多不同的办法“移除”导致血管狭窄、堵塞的粥样斑块，如激光消除。但“挖走”斑块的同时会形成伤口，生成新的疤痕组织，造成细胞增生，再次阻塞血管，心脏支架就应运而生。
李树坚解释，支架的作用并非移除斑块，而是将其逼开，从而撑起一条血管通道，令通道可放大到接近原本的大小，血液便畅通无阻。然而，支架的存在并不能解决细胞增生带来的再次阻塞问题，因在摆入支架后，血管壁还是会有新的伤口。这样便有了金属裸支架（BMS），它由金属构成，但临床结果发现，经此方法后再次发生病变的机率较高，目前已渐被淘汰。
于是，2000年之后出现了DES——药物洗脱支架，即在支架上增加不同的药物涂层，在支架撑开血管后，支架的药物涂层便会渗透到血管壁，两至三周左右便可有效地减少细胞增生。药物支架自身也经历了演进，如不同药物的使用效果，物料也从弹性较小的不锈钢过渡至更轻薄、弹性较大的合金材料，固定药物涂层的聚合物，甚至是涂层方式的演进—从支架内外双面涂层改为仅附于外侧。
李树坚介绍了市面上常见、不同代的心脏支架（见上表）。他解释，其实只有药物支架才分为第一、二、三代，每代都有改良。第一代DES的材质为不锈钢，药物为雷帕霉素及紫杉醇—前者常作为免疫抑制剂，用于肾移植的抗异治疗，以不伤害正常细胞的方式，抑制血管平滑肌细胞增生；后者则是借由毒杀细胞以抑制组织增生。第二代则使用了合金材料——钴铬合金或铂铬合金，药物方面淘汰了紫杉醇，使用雷帕霉素及其衍生物，而盛载药物的涂层从聚合物改进为安全性高的聚合物。第三代DES的材质、药物与第二代相同，只有涂层改为生物降解聚合物。现在公立医院、私家医院流行使用的，是有良好纪录的第二代DES及第三代DES。
后来研发的生物降解支架，在血管重塑后于体内溶解。但此款支架仍在发展阶段，有很多局限，适用病变的范围也较小。这类支架曾使用数年，但由于长期效果未及第二、三代药物支架，故未获广泛使用。“微小的变化都算是改良的过程。逐步的研究、临床，也是一个淘汰的过程，将好的留下继续改良，也淘汰那些效果不好的。”李树坚表示。
公院买入价格高昂 谁人从中谋取暴利？
在香港，医院所用的心脏支架大多属“欧美品牌”，而公院的“通波仔”手术需市民自费五万至八万港元，私家医院则介乎十万至三十万港元。这对中产而言都不算轻松，更别说基层市民。一直以来，业内人士或医管局以“符合国际标准”为由，合理化心脏支架的高昂价格，时至今日，市民亦似乎默认了“国际认证”、“欧美制造”为支架价格高昂的理由（详见另稿）。
然而，国际品牌也于此次国家集采中低价中标——Medtronic一款支架报价648元人民币、Boston Scientific则有两款都报价776元人民币。既然支架成本价并不如想像中高昂，自然无法以“香港多用欧美支架”为由，合理化“虚高”的价格。况且，同样是知名品牌的支架，在香港的价格比其他国家的价格高出许多，原因何在？这些差价究竟进了谁的银包？
上文指出，内地政府之所以集中采购药品、高价值医用耗材，是因为产品出厂后遭分销商、代理商层层加价，导致价格虚高。那么，香港是否也出现如此情况呢？
李树坚认为这不大可能。因为很多厂家都是以香港作为主打市场，在港设有公司分部。内地负责与厂商和医院沟通的“医药代表”，在港成为了“in-house”（企业内部）代表，而非外包公司。但也有一些品牌认为香港市场太小，不愿在此设立分公司，于是外包给代理商，代为处理香港的业务。但李树坚相信，市面上不太可能出现类似内地早前“层层加价”的行为。
上述心脏支架供应商也表示，香港市场中少见此情况。他指出，参与竞争的厂家逐渐增加，但大家对价格存在共识——不会大幅度下降。因为厂家心知肚明，价格一旦下调，就很难再回去。故较“醒目”的厂家都会将产品维持在一个安全的价格范围内。若降价一半，则需卖出一倍的支架才能赚回这些钱——但问题是，香港的支架需求不算大，医管局一年只需约8,000个。如今私家医院与医管局购买量约呈“四六比”，由此推算，全港一年共需约1.3万个支架。要在如此小的市场中分一杯羹不是易事，由于无法保证能卖出一倍的数量，因此，几乎不会有厂家愿意大幅降价。
他透露，医管局招标时给出的价格，是“好”过私家医院的——私家医院会向厂家压价，几乎将厂家的报价压低一半，即报价为1.6万港元的支架，卖给医管局是原价，而卖给私家医院则是8,000港元。
医管局本应为市民提供成本较低的医疗服务，为何采购心脏支架的价格却高出私家医院一倍？李树坚分析指，厂家提供给私家医院和医管局的支架价格确实不同，因为经营私家医院是商业行为，故会与厂家议价。医管局是公营机构，若容许医院与厂家讨价还价，就会增加很多“人为因素”，造成贪污、受贿等不当行为。
但问题是，正因是公营机构，医管局更应体察民情，最大程度减轻市民负担。要知道，“通波仔”手术所涉及的医疗仪器，如心脏支架、球囊等，都需患者自费。当然，若说医管局腐败也难以成立，因其购入的所有商品都不可加价卖给病人。在公院进行“通波仔”手术，病人平均需支付约七万港元，当中一万至两万多元是支架费用，其余则是超声波导管、球囊及钢线等费用。这么看来，公院似乎只是收回成本费。但这一切，并不能解释为何医管局不可像私院一样议价。难道是因为私院有“动机”——可将支架加价卖出、获得利益，而医管局却不被允许？但是，提供公平、廉价的医疗服务，保证市民生命健康权，不正正是医管局作为公营机构的最大“动机”吗？
上文节录自第252期《香港01》周报（2021年2月8日）《中概股弃美回流 香港将成中国版纳斯达克》。如欲阅读全文请按此试阅周报电子刊， 浏览更多深度报道。