基层医疗发展30年　为何仍落后30年？

“这工作迟了三十年。”特首林郑月娥去年底公开承认，本港基层医疗服务发展落后。事实上，她自1989年已参与推进基层医疗工作，往后三十年间，当局亦不断提倡基层医疗改革，惟进度极不理想。《香港01》检视港府的基层医疗发展进程，归纳三大弊病：（1）当局“言”过于“行”，缺乏有效举措；（2）多以小修小补措施了事，欠缺整体而长远规划；（3）未敢触碰既得利益，难以重整医疗体系。

“基层医疗”由英文“Primary Health Care”翻译而来，亦称“初级卫生保健”。常有人望文生义，将“基层医疗”误解成“为基层百姓提供最基础的医疗服务”，但实际上，它包含不同专业范畴的医护人员提供的多样化服务，包括护士、牙医、中医、脊医、物理治疗师、职业治疗师、临床心理学家、营养师、药剂师、视光师及言语治疗师等。他们各司其职又互相协作，采取“以人为本”的模式，促进社区居民预防疾病、持续护理、保持健康，并为急性及慢性疾病患者、残疾人士及末期病患者提供复康、支援和纾缓治疗等服务。

若把医疗系统分为三个层次，基层医疗属第一层，以预防为主，并以社区为中心，是整个系统的“守门人”，负责把关和分流，是谓“治未病”；第二、第三层分别涉及专科服务和医院服务，以治疗为主，且以医院为中心，可谓“治已病”。不少研究均指出，完善的基层医疗有助减轻专科及医院服务的负担，令医疗资源用得其所，达致“人人健康”的目标。

早于1978年，世界卫生组织134个成员国签署国际初级卫生保健大会发表的《阿拉木图宣言》，指出健康是基本人权，并强调基层医疗是保护及促进全人类健康的关键。至1988年，立法局辩论时任港督卫奕信的《施政报告》，卫生福利司周德熙提出，“应考虑基层健康服务和将来的医院管理局所提供的服务的相互关系”。到1989年，当局更成立基层健康服务工作小组，成员包括现任行政长官、时任首席助理卫生福利司的林郑月娥；小组翌年发表《人人健康，展望将来》报告书，正式提倡发展基层医疗服务。往后三十年间，当局陆续推出多份涉及基层医疗服务改革的报告，然而，该服务至今仍然相当落后，公营体系的医疗负担则愈发沉重。

也许后知后觉，林郑月娥去年底出席团结香港基金的医疗研究发表会时，终坦言香港仍未达到《宣言》目标：“这工作迟了三十年。在1990年代初，以为成立了医管局就可以改变，虽然加强了对医院的管理，但这样对社区不好，造成资源及医疗体系失衡。”——为何“发展”了足足三十年的基层医疗，至今却落后了三十年？《香港01》检视其发展历程，究其主因有三。

主因一：政府“言”过于“行”

除了1990年林郑月娥有份参与的《人人健康，展望将来》报告之外，1999年由哈佛大学专家小组就医疗融资提出的《香港医护改革》（又称《哈佛报告》）、2001年由卫生福利局提出的《你我齐参与，健康伴我行》医护改革咨询文件、2005年由健康与医疗发展咨询委员会提交的《创设健康未来》咨询文件、2008年由食物及卫生局推出的《掌握健康，掌握人生：医疗改革咨询文件》，以及2010年发表的《香港的基层医疗发展策略文件》，均强调了香港发展基层医疗服务的重要（见表一）；然而，当局往往“言”过于“行”，未有根据报告建议的方向推出针对性的改革措施，导致这些报告的内容重复，沦为空谈愿景的口号。

以1990年的《人人健康，展望将来》为例，报告虽明言要将基层健康服务作为健康政策的重点，并建议开拓职业健康、健康检查、社区照顾等基层医疗服务，但当局在往后十年所落实的工作，却是以群体分类来改善卫生署的服务，如在1994年成立妇女健康中心、1995年成立学生健康服务中心、1998年成立长者健康中心，凡此种种，都没有尝试把公营医疗服务的体制由过于注重以“治疗”为主、以“医院”为中心，扭转为以“预防”为主、以“社区”为中心。

又如二十年前的《哈佛报告》，指出香港的医疗制度是以医院为中心，在制订医疗发展和分配资源时，优先考虑医院的需要，故而忽视了基层护理和社区医疗，恐难以控制和应付慢性病患上升的趋势。报告建议，设立联合保健基金后，可将原本用于医管局营运的财政预算转投基层医疗的发展，透过良好的长期照顾策略从源头减少对医疗服务的需求。不过，当局最终并没有采纳《哈佛报告》的建议，既没有着手发展医疗融资，亦没有为基层医疗投放更多资源。

2008年的《掌握健康，掌握人生：医疗改革咨询文件》，再次重申应该“制订基层医疗服务的基本模式”、“加强公共卫生教育和社区医疗”，建议以“基层医疗代用券”资助病人作预防性护理、在普通科门诊加入家庭医学服务、设立家庭医生名册等等。然而，经过公众咨询后，最终得以在《施政报告》中落实的措施，却是至今不时被指遭滥用的“长者医疗券”，仅成立了三间的社区健康中心，以及投入2.2亿元建立、罗列了注册西医、牙医和注册中医资料的《基层医疗指南》等。至于报告扬言推进的家庭医生服务理念，至今未见普及——根据卫生署《2014-15年度人口健康调查》，只有43.8%受访市民会优先向家庭医生求诊。

政府对基层医疗的财政投入不足，也反映其“言”过于“行”之弊。以过去十年基层医疗与卫生开支为例（见表二），尽管基层医疗占卫生开支的比例同比有上升趋势，但实际政府对基层医疗的投入并不像其报告中所讲的那般重视。第一，基层医疗开销的增加，有一部分是因为长者医疗券金额上调和放宽申请资格导致的，例如2017/18年度的医疗券开支达15亿元，占总基层开支的三成，预计在2019/20年度将增加至42亿元。第二，即使是有水份的涨幅，基层医疗开支占卫生开支比例仍逊于英国的10%水平，更远低于美国的24%。

主因二：欠缺整体、长远规划

首先，政府发展基层医疗的方向不明确。如上所述，当局自1990年《人人健康，展望将来》提出后十年，尝试从不同的群体切入，以加强基层医疗工作；然而，到2010年后，当局推动基层医疗的策略却变成以不同疾病划分，例如2010年的“白内障手术计划”、“血液透析共同护理”、“慢性病共同护理”，2014年的“大肠癌筛查先导计划”、2016年透过关爱基金资助的“免费子宫颈癌疫苗注射先导计划”，以及正筹划推行的“资助合资格低收入妇女接受子宫颈癌筛查及预防教育先导计划”。由此可见，政府没有清晰而又可贯彻始终的基层医疗体系规划。

其次，政府多推出小修小补措施，缺乏整体计划，未能对有需要人士建立密切、长期而全面的监测预防目标，与发展基层医疗服务的宗旨背道而驰。例如自2008年开始研究、到2012年正式设立的社区健康中心，只是被动地为求诊市民提供多种治疗及专职医疗服务，但没有同时以外展方式主动加强与区内居民的联系，提供更便利居民的医疗服务。又例如，全港三间妇女健康中心只为妇女提供健康检查，但没有联系地区的妇女服务或家庭服务机构的社工，共同跟进伴随着妇女健康问题而产生的社会服务需要。

再例如，自2009年推出的医疗券计划，原本透过向年满70岁的长者派发250元的医疗券，鼓励他们使用社区的私营基层医疗服务，到2014年始由试验性质转为恒常计划，并陆续扩大至年满65岁的长者，金额亦提升至每年2,000元，今年又再一次性增额1,000元。计划多变不说，不时有传媒报道商人怂恿长者使用医疗券购买强身奶粉、贵价眼镜及参茸海味等，令医疗券未能用得其所，与推广私营基层医疗的原意有所偏差。根据食物及卫生局的统计，由2014年至2018年9月底，当局接获239宗涉嫌滥用医疗券的投诉，当中有34宗查明属实或部分属实；另外，立法会秘书处资料研究组的文件显示，在2016年的281万宗医疗券申报交易中，有58%用于治理急性疾病，有31%涉其他用途，仅有11%是属于预防护理的服务，可算是港人“重治疗轻预防”的缩影。

主因三：未敢触及既得利益

前文提及，“基层医疗”并非指“为基层百姓提供最基础的医疗服务”，而是由不同专业范畴的医护人员提供的多样化服务；推动基层医疗服务发展的关键，是令包括护士、牙医、中医、脊医、物理治疗师、职业治疗师、临床心理学家、营养师、药剂师、视光师、言语治疗师及足病治疗师等在内的医护人员，得以在社区中各安其位，从而发挥协同效应，令原本以“治疗”、“医院”为中心的医疗服务模式，转变为以“预防”、“社区”为中心。

不过，纵观港府多年来的零散政策，既未能成功开放医疗服务市场予不同专业的医护人员，也未能积极增强市民使用多样化医疗服务的信心，故未能达致医疗服务的范式转移，窒碍基层医疗的发展。以受过充足训练的视光师为例，这些在美国、澳大利亚、新西兰等地早已被认证为基层健康护理的专业人士，却只是香港的“辅助医疗人员”而已；他们按学历资格和工作经验，以四种形式注册，受不同程度执业限制，当中仅第一部分的注册视光师，可以使用如局部麻醉及放瞳药水等诊断性药物进行眼部检查，以及验配包括眼镜和隐形眼镜在内的所有视光学仪器。

除了以上限制外，视光师亦没有公营医疗的转介权，只能建议病人到普通科或家庭医生求诊再经医生转介。有见及此，视光师管理委员会曾于2000年建议当局容许视光师直接转介病人到医管局专科诊疗所，据指当时的卫生福利局原本持开放态度，但不少眼科医生及家庭医生极力反对，其中代表香港家庭医学学院的李国栋更表示，若由视光师提供基层眼科护理，将是香港家庭医学发展的倒退，当局遂拒纳建议。讽刺的是，至2008年政府推出医疗改革咨询文件时，虽将视光师定义为“受训提供全面眼睛及视力护理的医护专业人员，所提供的护理有改善及诊断有关眼睛或视光的普遍疾病”，并指他们可转介病人接受眼科医生的治疗；但是，当局至今仍未落实放宽其规限，削弱了视光师在基层医疗中的作用，而市民仍是倾向眼科医生求诊，而非找视光师验眼。

放眼望去，在香港医疗体系当中，又何止视光师被低估了专业职能？若要推动医疗服务的范式转移，又怎能不打破既得利益格局，积极调动不同专业的医护群体，以调整如今这单一、以“治疗”为主、濒临崩溃的医疗体系？

港府三十年来的各种举措，或多或少便利了某些群体，故不可谓毫无作为。然而，当不敢触碰利益格局核心，又缺乏整体布局的规划和掌控，再多的小修小补方案，也难以带来结构性的体制改变，结果事倍功半，导致当局“言”过于“行”，使改革流于空泛、进程严重滞缓，与理想的基层医疗所着重的促进健康、预防疾病、连结社区等目标相距甚远，未能充分发挥基础医疗的功能，继而扭转港人对第二、第三层医疗服务的过度依赖。

香港公营医疗服务曾经享负盛名，但随着人口老化及慢性病群体的增加，加上医护人手失衡、医院病床缩减，近年不时出现逼爆急症室、逼爆病房等问题，而在可预见的将来，这两大挑战将愈发棘手，财政负担会愈发沉重。据医管局去年底公布的统计，过去三年，尽管急症室总求诊人数由2015/16年的217.2万人次，下跌至2017/18年的213万人次，但65岁或以上的求诊人次和占比，却由62万人次（28.5%）增加至65.4万人次（30.7%）；另外，当局曾于2010年预测，以每1,000名居民所需病床数计算，65岁以下需要1.3张，而65岁或以上则需要11.8张，是前者的九倍。在慢性病方面，政府统计处2009年的数字可见，年满60岁的长者当中，有70.4%患有慢性疾病，而立法会秘书处资料研究组的数据则显示，在2015年，65岁或以上长者中已有74.6%是慢性病患。

当局早已预测，65岁或以上长者人口占比将由2016年的17%（116万人），在未来数年内急剧增加至2026年的25%（182万人），再攀升到2036的31%（237万人），预计至2066年，长者人口将占37%（259万人）。面对这恶劣形势，基层医疗的发展必然是一大突破口，为社区居民预防、检测、照顾、平稳病情，借此构建更健康的生活习惯，减少后续治疗需求。

再者，回顾1999/2000年度的财政预算案，当年医疗开支预算为328亿元，占总开支的11.3%，但到2019/20年度的医疗预算，医疗开支已达886亿元，占总开支的14.6%；如果未能发挥基层医疗作用、成功扭转医疗系统、打造全新医护格局，这无底深潭的负担实在难以想像。团结香港基金去年底发表的医疗体系研究报告，就曾引述本地数据推论指，若加强社区护理则可减少现时约一半入住公立医院的个案，而每投资1元于社康护理，更可减省8.4元急症护理开支；值得一提的是，该报告由曾于1999至2004年出任卫生福利及食物局局长、现任中文大学赛马会公共卫生及基层医疗学院院长杨永强主理，当中建议政府应以“人本社区”重新定向医疗制度，实现以基层医疗为主导的综合护理服务。

兜兜转转三十年，基层医疗的发展似乎又回到最初的起点。港府未来若不想再走这冤枉路，必须痛定思痛，认真思考以下几个关键问题：如何开放市场，令不同专业范畴的医护人员充分发挥职能？如何改善现有机制，令社区健康中心和地区普通科医生有机高效地结合？如何协调公营与私营医疗机构之间的工作，拓展家庭医学？如何加强市民对“社区健康中心”、“护士诊所”等基层医疗组织的了解和信任？如何让病人在健康、疾病管理中更主动，有更多决策权？

如果当局继续沉迷于呼喊口号、空谈理念，又或是表面重视而实际投入滞缓、未敢触碰根本改革；那么，无论隔多少年，高官侃侃而谈的基层医疗愿景，就只能是海市蜃楼。

上文刊登在第155期《香港01》周报（2019年3月25日）《“发展”三十年 落后三十年　基层医疗何以事倍功半？ 》。

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