【基层医疗.四】物理治疗专业 “免转介”打破限制

撰文: 林立胜
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有没有尝试过扭伤,但不能直接找物理治疗师治理,需要先向医生求诊才能获一纸“转介”?辅助医疗能否“专业自主”一直以来引起不少讨论,物理治疗师多年来更提出“免转介(open referral)”盼能打破限制,其实部分西方国家早已实行这种做法,可是香港关于这方面的商议停滞不前。面对公立医院超负荷,物理治疗师又能否分担医生的重担?

物理治疗师的职能是评估病患身体残疾情况,并透过运动、人手、机械能、热能或电能等不同治疗方法,予以医治。在香港现行制度下,病人不能直接向物理治疗师求医,必须经由医生转介。物理治疗师的专业守则列明,“一般而言,由物理治疗师诊断或治疗的病人,应是由医生或获得豁免诊疗所的注册人士转介,或是其直接医治中的病人。”无论是公立医院或是私家物理治疗师,其病人必须由医生或诊所转介,这与视光师略有不同。

转介制度长期不变

社会对物理治疗需求日益增加,加上政府大力推动基层医疗,在社区对病人直接诊疗及预防工作,物理治疗师扮演重要角色,但现行机制有不少限制。物理治疗师协会会长陈黄怡批评相关机制数十年不变,早于2009年她担任辅助医疗业管理局成员时已提出免转介制度,成立工作小组研究相关安排,至2013年提交建议予物理治疗师管理委员会讨论,当中包括业界沟通、如何实践、如何监管等范畴,但最终未能在辅助医疗业管理局商议。

所谓免转介制度,即是病人能够毋须经医生转介,直接向物理治疗师求诊。世界物理治疗联盟表示,免转介制度能够令参与物理治疗的患者更积极主动复康,并能节省金钱,降低其他健康专业人员如全科医生的成本,亦能减少医生处方药物及花费在病人身上的时间。

物理治疗师的职能是评估病患身体残疾情况,并透过运动、人手、机械能、热能或电能等方法治疗。(郑子峰摄)

“病人有痛症但又需要获医生转介,未能及时治疗导致跌倒,最后又系要病人去睇医生。”陈黄怡批评当下的制度架床叠屋,令病人需要经过医生转介才能接受物理治疗,不必要地浪费诊金及医疗资源。

曾有报道指,有患肩周炎长者在公立医院接受物理治疗,但需排期三个月,之后打算直接向私家物理治疗师求诊,但取转介信时遇到困难,而跟进个案的社区干事指若能有免转介安排,长者可以使用医疗券接受私家物理治疗,免却在公立医院冗长“排队”,达至双赢。

陈黄怡强调,免转介制度一来尊重病人自行选择的权益,二来亦令病人减省普通科医生转介的时间,及早获得治疗,避免耽误病情,可以减轻整个医疗系统的负担,否则依现制度,病入如同进入“旋转门”,若患者未获适切复康治疗,再次入院的风险将增加。她直言,若机制未能改变,政府推动基层医疗将甚为艰难。她又认为订于今年启用的葵青康健中心“换汤不换药”,担心日后运作的成效。

香港物理治疗学会会长彭耀宗认为,现时转介制度的限制令物理治疗师在治疗过程变得被动。(邓倩萤摄)

香港物理治疗学会会长彭耀宗认为,基于现时转介制度的限制,物理治疗师在治疗过程中很被动。他表示,全球超过30个国家在公营物理治疗上已实施免转介安排,包括英国、澳大利亚、新加坡等已发展国家,在私营医疗系统上亦有超过80个国家实施,香港业界争取多年,但至今仍无相关机制,落后于国际趋势。

其实,物理治疗师行内亦面对人手不足问题,若推动免转介等制度,会否加重业界负担?陈黄怡表示,推动免转介制度不会加重负担,反而能够令病人直接得到治疗,从而减轻公立医院“排队”的情况。

目前,无论是住院及日间住院病人专职医疗,或是专职医疗门诊,对于物理治疗的需求较五年前增加逾一成(见表)。另外,医院管理局以紧急、半紧急及稳定个案分流病人,当中例行个案的轮候时间由2013年的15个星期增加至2018年的18个星期。陈黄怡指出,增加人手及推动免转介制度能够同步进行,多管齐下地纾缓公立医院不胜负荷的问题。她批评当局没有就人手问题作完善规划,根据《医疗人力规划和专业发展策略检讨报告》(下称《策略检讨》)的最佳推算,到2030年,本港物理治疗师短缺933人,陈黄怡指至少应订立出物理治疗师对应病人数目的人手比例,但当局对此避而不谈。

诊断训练不及医生?

废除转介与否,牵动医生与物理治疗师之间的长期角力。有身为物理治疗师管理委员会成员的骨科医生表示,物理治疗师的诊断训练不及医生,或有诊断不准确或延误治疗的风险,但他同意病人如获医生诊断属长时间需接受物理治疗,可以不用重复转介。

陈黄怡反驳,物理治疗已有数十年的发展,亦有业内守则及物理治疗师管理委员会监管业界水平,如果治疗不当,可以被“告甩个牌”,这已是一种专业的保证,所以那些担心物理治疗师未有足够能力跳过医生诊断直接诊治病人的想法,是不合时宜的旧思维。她补充,注册物理治疗师专业守则清楚列明,物理治疗师“明白其专业技能的范围及局限,提供本身能力以内的服务。在需要时将其顾客(病人)转介适当的健康护理人员”,而物理治疗师的专业训练中,已包括一套诊症机制,确保物理治疗师有足够能力判断病情。例如,在初步诊治时会以red flag及yellow flag(红黄指标),协助判断病人痛症是否在物理治疗的专业范围内。一般的筋腱劳损、软组织、姿势问题引起的痛症属yellow flag,这些可通过物理治疗处理;red flag则是由其他疾病引起的痛症,常见的是由癌症引起,这便需要转介病人至相关专科详细诊断。

物理治疗师协会会长陈黄怡批评,物理治疗相关机制数十年不变。(林立胜摄)

“物理治疗起动”发起人列明慧指出,现届政府力推基层医疗,目标是教育、预防疾病,当市民身体不适时,可及早在社区接受治疗,防止病情恶化,长远减低公营医疗系统负担。她指现时医生人手不足,仍然硬性要求病人有医生转介信才能接受物理治疗,不但妨碍病人及早求诊,更不利于普及预防教育。

列明慧忆述曾与因一般扭伤求诊的病人发生争拗,当时她按机制要求病人先向医生求诊取得转介信,但病人怀疑是治疗师协助医疗机构敛财而拒绝,病人直言:“我都冇骨折,又唔想食药,做咩要睇医生畀医生费?”列明慧又举例指,中风病人需长期接受复康治疗,物理治疗亦有助糖尿病患者控制血糖,有效减低药物依赖等,但受转介规定所限,或影响这些病人接受物理治疗的机会。她解释,中风的后遗症,会增加病人跌倒风险,但中风病人未必因走路不稳求医,但又未能直接向物理治疗师求助,不仅延误复康,亦增加意外受伤风险。

“复康运动按病人实际情况度身订做,如果得不到适时治疗,后果可能好严重,如跌倒造成骨折,最终都系入医院。”列明慧批评,硬性的转介限制令病人未能得到及时治疗外,连预防性的运动亦难以推广。此外,她又指出,目前政府针对长者及双老照顾者的长者社区照顾服务券,只限向非政府组织购买服务。她认为这种安排欠缺弹性,阻碍私人执业的物理治疗师进入社区的复康照顾服务市场,也使病人的选择减少。

彭耀宗补充,目前的五个辅助医疗行业均有足够专业水平“自主”,根据国际劳工组织对于职业定义的划分,医生属健康专业(health professionals)范畴,辅助医疗人员(paramedical practitioners)与其他健康专业(other health professionals)亦各有清晰划分,当中包括牙医、药剂师、物理治疗师、视光师、言语治疗师等,这些专职均有独立性,并非列入辅助医疗人员范围。他强调,免转介的好处能让病人更快捷得到医疗服务,而推动需要得到公众认同。物理治疗学会去年公布一项涉及逾二千名受访者的调查,超过九成受访者认为不需要医生转介才接受物理治疗。根据《策略检讨》,由于现时九成的物理治疗服务均集中在私人市场,故免转介更为有效将部分非紧急病人分流到私营医疗,有助纾缓公立医院的压力。

列明慧忆述曾与因一般扭伤求诊的病人发生争拗,她要求病人先向医生求诊取得转介信,却被病人怀疑是协助医疗机构敛财。(朱润富摄)

探讨局部改善空间

“如何令病人有最大利益?”这是彭耀宗一直思考的问题,他指应该容许市民选择,可以在毋须转介之下接受物理治疗,既可帮助病人及时得到治疗,物理治疗师也能更好展开基层医疗的工作。他指出,初步可以设定规范,如在基层推广预防疾病时,可以进行物理治疗的评估及教育,以预防中风、骨折。他又指香港人口老化,慢性疾病而需接受物理治疗的情况普遍,例如患者在病情稳定后,需要物理治疗维持身体状况,又或是经过评估后建议作针对性的个人预防疾病运动,当局可以探讨是否先就这些预防性治疗的例子豁免转介。

彭耀宗又提到现时的物理治疗师专业守则中,关于转介制度部分定义欠清晰。他指出,守则列明“在紧急情况及某些情况下,物理治疗师可能需要向非转介的病人进行治疗,惟在该等情况下,物理治疗师必须确保所作的诊断或治疗是绝对局限于物理治疗从业员曾受训练从事的工作”,他认为“某些情况”没有一个清晰定义,或许在这方面要有弹性处理。

政府大力推动基层医疗,彭耀宗认为或许是探讨改善转介制度的契机。他承认全面改变或会面对不少争议,建议先设置部分要求,例如物理治疗师执业一定年期才能享免转介。

物理治疗师管理委员会成立的工作小组去年提交报告,指逾八成物理治疗师认同应落实免转介安排,现正就落实建议咨询持份者意见。工作小组盼令病人可以尽早受惠于免转介安排,更早得到适切治疗。就有关现行转介制度,辅助医疗业管理局回复表示,辖下委员会已成立工作小组,检讨工作仍在进行中,检讨结果将向委员会及辅助医疗业管理局汇报。物理治疗的免转介制度商讨多年,全方位的基层医疗亦已蓄势待发,政府应该急市民所急,放宽相关的限制,即使短时间内难作出全面改变,是否应该先研究局部免转介,让病人和公共医疗系统均受惠于扩大社区医疗?

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上文节录自第155期《香港01》周报(2019年3月25日)《物理治疗专业 “免转介”打破限制》。

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