【瑞典模式】政府包底医药费 拒绝惩罚“药煲”病人
“政府提供的诸般福利中，你最喜欢哪样？”78岁的Roland沉默半响，回想在瑞典的大辈子人生，徐徐道出：“最好的是医药费设上限。因为每个人都可能遇上不测，例如踢足球突然弄伤，你可能要付很多钱，住院几个月。”无独有偶，香港人阿栢跟我们吃晚饭，分享移居斯德哥尔摩八年来的生活时，也提及他很欣赏当地的医疗政策。每年看医生最多只要付1,100克朗（1克朗约0.9港元），超出上限的都由政府补贴。一个是七旬的退休瑞典人，另一个是三十来岁香港移民，却异口同声称道医疗福利。正当香港为了医疗融资而大为苦恼之时，瑞典政府如何能够这样慷慨，控制成本同时又维持高水准医疗服务？（此乃瑞典模式专题报道之一，文末可看相关报道及专访影片）
高水准的医疗服务人人皆想，钱从何来的问题却不易回答。香港政府近年推动自愿医保，以扣税方式鼓励市民投买保险。先不论保费是否物有所值，一旦遇上大病要动手术或试新药，保险公司毕竟有承保上限，付不起钱的难题始终系人心头。
在瑞典，却没有人会担心医药费，因为政府为医疗收费设了上限，政策取名“高额保障”（högkostnadsskydd）。设想你是一名瑞典人，某天重感冒要看医生，医疗中心或医院的门诊费最多300克朗。根据高额保障政策，由这天起一年之内，若然看医生的诊费达到1,100克朗，余下开支就不用再缴付。换言之，一年看病三、四次，已经可享政府补贴的优惠。虽然专科医生的诊费不受保障，但每次费用上限400克朗，加上大手术或是小开刀都不会另计，留院费每日最多100克朗，最后结帐的价钱总会负担得起。
无后顾之忧的上限机制
要做到名副其实给“医药费”设上限，瑞典的高额保障亦涵盖药物开支。在医药分家的制度下，瑞典人看医生后拿着药方到药房配药，药费只要一年内达到1,125克朗，他们将会逐步享有折扣优惠，费用愈来愈便宜。药费每年上限2,250克朗，过了这个银码的余额不用再由他们缴付。在个别地方，政府还进一步压低高额保障的门槛，例如斯德哥尔摩省的药费上限是1,800克朗。
“为甚么这样？因为我们不想医疗制度不公平。如果你有糖尿病，比其他人更常看医生，但你在斯德哥尔摩省最多只要付1,100克朗加1,800克朗。”Birger Forsberg向我们解释。他既是资深医生，亦擅长经济学，是瑞典的公共医疗专家。他早年曾任世界卫生组织和世界银行的顾问，过去十多年在瑞典卡罗琳医学院任教，兼任斯德哥尔摩省首席医生，主管医疗服务的发展和规划。根据他向我们提供的2017年数字，斯德哥尔摩省的230万人口中，多达65.6万人的医生诊费触及1,100克朗上限，因而受惠于高额保障，为他们的“荷包”省了钱。
Birger进一步说，高额保障不只适用于公营医疗，还适用于私家诊所或医院。在瑞典，政府与私家医院之间是买卖双方的合约关系，政府按需要开出医疗服务条件，授权合资格私人企业经营，医疗定价要与公立医院一致。例如斯德哥尔摩唯一的私家医院圣戈兰（St Göran），当前的合约期至2021年。当地人到这间医院求诊，一年诊费同样以1,100克朗为上限，药费不超过1,800克朗。圣戈兰根据求诊人数、医疗服务开支等，向政府索回公帑补助。
Birger指出，虽然私家医院的人工略高一点，但在公立医院工作，同时有大学医科的研究支援，因此能吸引人才留在公营体系。在医疗保险方面，投保者的好处主要是可在私家医院“排快队”看医生，所以不算主流，相反不少人认为公共医疗已经够可靠。
公营福利——瑞典式医保
显然而见，由高额保障让人安寝，到瑞典式私家医院的平等定价，幕后功臣是政府公帑。所谓公帑，这里指的是省政府资金。瑞典全国政府、省政府和市政府的责任各有不同，医疗服务落在省政府身上。每次几百元的医药费固然也为省政府带来收入，惟数目远远不够支付成本开支。以斯德哥尔摩省为例，2017年医疗服务总开支达到663亿克朗，诊费收入却只是14亿，主要财政来源其实是税收。省政府税率通常是10%至12%，因省而异，斯德哥尔摩省近年定于12.1%，用来撑起八成公共开支。
所以，这是我们的保险。我们没有公共的医疗保险，却有一个公帑支付的制度，强制民众交税。
Birger形容，税制医疗就是瑞典人的医疗保险。相似的是，每个月要拿一笔钱作医疗之用，而香港标准保费每月400元，瑞典的交税式供款又如何？以常见的月入33,000克朗为例，交给省政府的入息税就是4,000克朗，当中约三份一花在医疗服务的话，即每月“供款”1,300克朗，比起香港的医保多。但一个重要分别是，医保是由承保公司支付主要费用，投保人“包底”超支数目，一旦大病就要面对财政风险；但瑞典制度由个人支付基本费用，政府“包底”超支余额，换言之，民众的财政负担可以说是零风险，肯定不会超过每年3,350克朗。
政府“包底”固然吸引，但要社会大众接受强制融资，同时亦需要一种休戚与共的意识。在本质上，医保是各人为自己筹谋的保障，而且承保公司为利益着想，对带病投保或体弱多病的收费特别昂贵；但税收制度是由所有人分担健康风险，不但那些没有交税的公民都可享受福利，而且病痛愈多的人受惠愈多，健康的人可以说是在津贴他们。
与医保截然不同的社会观
这种制度背后的根本观念，是相信健康或疾病是运气使然，非人所能完全控制，既然如此，为何医疗服务要惩罚那些病患者呢？大概是行之百年的传统使然，瑞典人相当认同这种助己助人的福利文化。以退了休的Roland为例，他自幸没有遇过甚么大病痛，实际上享受到的医疗福利未必很多，但仍然推崇高额保障，认为这政策能让瑞典大众生活安心。
除了足够的收入来源，医疗融资要行之有效，还要做到用得其所。特别在人口老化的瑞典，每五个人就有一人年过65岁，医疗开支的成本更加要控制得宜。Birger表示，一个重点在于医疗分流，毕竟很多病人可在基本诊所中心得到照顾，就不应该跑到医院求诊。甚至在南邻的南曼兰省，不少医疗中心推出电话视像诊症服务，病情非轻才安排面见，节省病人排队求诊的时间，也减轻医疗体系的负担。而这种视像服务，省政府更加全免医生诊费。
在私人医疗方面，瑞典大部份省政府以按病收费模式（DRG）来控制成本。医疗拨款的计算方法有很多种，例如实报实销，或参考往年的开支决定来年的拨款等。但不少人担心，医疗企业为了取得更多拨款，可能倾向令医疗成本不必要地增加。在省政府医疗自主的体制下，斯德哥尔摩在1992年引入DRG，随后愈来愈多省政府步其后履。在DRG模式下，省政府与医疗服务提供者协商医治不同疾病的标准成本，其他因素可微调金额，私人诊所和医院最后以此申索补贴。
DRG能否提高私人医院的效率，这点在实证上仍说不准，但肯定的是它令到医疗收费透明，而且省政府作为购买服务的一方，能与私家医院商讨医疗成本，自主权比以往更大。而DRG在这20多年间成为瑞典主流模式，省政府的选择无疑已经确认了DRG的优势。
受控制的药价机制
至于药物成本控制，则要从全国层面着手，由瑞典牙科及医药福利局（TLV）把关。TLV会审视同一款药物中，哪个药厂提供的最实惠。具体来说，TLV每个月公布哪些药物高质素又最便宜，指定药厂要选用。就算医生开的药方标明其他药，药剂师都会直言“我不能给你这个”，而按TLV规定给病人配药。不但如此，每当有新药引进瑞典，TLV会考虑是否必须、是否符合成本效益等，所以药厂不能漫天开价，病人或政府的医疗开支亦因此能尽量压低。
参考斯德哥尔摩省2017年的数字，药物支出同比增加1.7%，比起人手开支的4.7%和治疗服务的5.4%增长显著为低。如此听来，瑞典在利用市场机制，控制药物成本。“你也可以说，这是在控制市场机制。”福斯贝里反过来看，认为是政府在大手影响市场，给药厂提供诱因，以较实惠的价钱研发和生产药物。
早在上世纪，瑞典模式已经有“中间路线”的别称，形容他们能在资本市场和社会主义中另辟蹊径。从这个角度看，瑞典的医疗服务似乎正好反映出这种政府与市场的揉合。
〈瑞典模式——由摇篮到坟墓〉影片：
瑞典人的生、住、病、老系列：
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全面了解瑞典模式及社会制度：
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上文部份刊于第135期《香港01》周报（2018年10月29日）〈由摇篮到坟墓 瑞典福利何以哉？〉。