自立支援照顾模式｜这场安老革命会延烧到居家养老吗？

文文101岁的婆婆患有脑退化症（或称认知障碍），三年前疫情期间，还跌断大腿骨，做过手术，活动能力大不如前。不过，文文一家没有放弃，在婆婆出院后，即安排她入住专门照顾脑退化症患者的耆智园。耆智园实行“自立支援”照顾模式，成功训练婆婆有脚力如厕、能坐着看电视，并且帮助婆婆增加食欲、补充营养，大大改善健康状况。婆婆已经返回家中安老，由文文和家人奉行“自立支援”的理念照顾她。

特约撰稿员：董秀生

从“帮他做”转为“让他做”

基督教家庭服务中心 （CFSC）服务总监杨霭珊表示：“‘自立支援’是照顾概念的转变，减低不必要的失能及失能时间，让长者做自己能做的事，回归生活，意识到自己的存在感和尊严，并且敢做、敢想！”他们于2017年从台湾引入相关理念，并邀请台湾业界进行内部培训，让院舍员工掌握技巧，再为社区中的照顾者提供培训班。现时，CFSC已培训超过400人，文文也上过他们的课，而全港约有1,000人接受过“自立支援”的培训。

自立支援照顾模式主张“不约束、不卧床、不尿片”（“三不”），提倡“饮水、食物、运动要充足，要正常排便”（“四要”），关键在于解决长者大多数的日常生活活动功能（Activities of Daily Living, ADL），从而提升生活品质。照顾形式则从“帮他做”转为“让他做”，尽量让老友记维持自理能力，例如把“喂饭”改为协助老友记自己进食。

CFSC设有由被照顾者家属组成的家属会，从中介绍自立支援的概念，也会因应个案进行个别辅导，包括戒尿片、多喝水等。家属普遍反应不俗，也会尽量配合要求，甚至帮助发掘被照顾者的兴趣嗜好，支持老友记做一些尚能做到的事。院舍也会教老友记知道什么时候是“尿急”，且要懂得“忍尿”，并能自己走到厕所解决和善后，并将这种能力融入生活。照顾者一般先帮老友记找出进行如厕训练的动机，例如有位老友记想和太太一起逛街，院舍便和他订立目标，就此进行两三个月的如厕训练，当太太准备和他到附近逛街时，照顾员还会指导他们最近的公厕位置在哪里，方便他们成功达到目标，获取满足感。

自立支援被视作“院舍革命”，但在香港并不普及，类似文文这样在家庭中采用的并不常见。杨霭珊认为，居家养老实行自立支援十分值得推广，因尚在家中养老的，多数能力较好，各种训练都较易实行。在人手比例上，居家照顾者与被照顾者的比例起码是1:1，甚至更多人手，如文文家就达到4:1，可以照顾周到，而院舍一般要1:20。家居环境更加以生活为本，弹性较大，又有亲人相伴，不似院舍只跟流程，老友记通常也更加惬意。

不过，“自立支援”必须得到家属和佣人等家庭照顾者的支持，但社福机构较难控制相关成效，因为他们只有在提供上门服务时才会与家属和被照顾者见面，又或在日间中心才有接触。另外，家居环境也有限制，例如如厕训练，若在繁忙时间进行，就会阻碍上班上学的家人，从而带来争拗。CFSC的家属会和日间中心会向家庭照顾者传援技巧，例如选择适当时间进行训练，又或若担心老友记自行进食会弄脏地方，可在地上铺报纸。

文文表示，同路人中，采取自立支援的家庭并不多，因为这需要整个家庭一起合作，例如要求工人姐姐照顾婆婆时让她自己进食，不要喂食。她会先跟姐姐说好，最重要的是照顾婆婆，其他的事可以放下不做，这样姐姐就可花时间在婆婆身上。

“三不”、“四要”都可灵活变通

“三不”、“四要”，文文一家都尽量做到。他们起初为了安全起见，习惯用大班椅围住婆婆，以防她跌倒，但后来认识到，这会限制婆婆的活动范围，是一种约束，违反自立支援的原则，也并不是理想的防跌方法，故此改用助行架（walker）给婆婆傍身。爸爸还别出心裁，为婆婆的助行架加上一条木板，给她坐着看电视时放水杯等杂物。“防跌应穿保护裤、吃钙片、吸收蛋白质、打补骨针，最重要的是练习走动和平衡力。”文文补充。

不过，也不能一成不变。由于婆婆有失禁问题，不可能做到“零尿片”，但会尽量选择舒适的尿片给婆婆。文文从课程中了解到体验被照顾者感受的重要，故此，往往会亲身试用尿片才给婆婆穿。他们又每隔两个小时让婆婆上一次厕所，让她养成习惯，维持上厕所的能力。

杨霭珊指出，“三不”主要是因为约束、尿片、卧床妨碍老友记做他们想做的事。例如老友记因穿着尿片，不敢和家人一起到处去，减少了外出的机会。但是，如果是不能逆转的失能，例如有些长者机能性失禁，就不回避尿片。“三不”主要是为了维护老友记的尊严，并且减低不必要的失能。有些老友记本身未丧失机能，只因倚赖尿片，逐渐失去如厕的能力，就很不理想，故要戒尿片。如若老友记因为自身安全感问题要穿尿片，也不会强迫。

婆婆有时晚上会撕尿片，故此偶尔也要出动特制服装来约束她，防止她把手伸进衣服里碰到尿片。很快地，婆婆就忘记撕尿片这回事，可以穿回普通睡衣。不过，他们选择特制服装时却很讲究。文文展示了一款墨绿色的连身裤，质地很厚很硬，颜色也较深沉，婆婆一见到就不肯穿，文文因而特制薄款连身裤，质地轻软舒适，且有鲜艳的花色，婆婆就很乐意穿。

关键是让长者过想过的生活

杨霭珊表示，社福机构照顾老友记会有一套个人照顾计划。以往计划只涉及三高控制、上下肢能力等方面，纵有复健计划，但却止于身体机能的恢复，没有融入他们的生活。现在，按照自立支援理念，这个计划就变成一个改变老友记生活的计划，以达成老友记心愿，订出生活的目标，例如与家人逛街、自己冲凉等等。有位老友记中风后，要训练说话，若在以往，只会由言语治疗师训练他的说话功能，但现在，就会给予他责任和角色，让他每天早餐时间为院友报日期、天气和菜单。

在家实行自立支援，本来也可与被照顾者一起拟订计划，然而，像文文婆婆这样只活在自己开心小世界的中度脑退化症患者，并不知道家人采用自立支援模式照顾她，已不可能参与订立任何计划，只由身邉的人竭力守护她的开心小世界。对她来说，所谓自主，就是保持自己进食，可以作出适量的选择，并且感到开心，家人就以此为原则照顾婆婆。

饮食对于爱吃的婆婆来说是很大的乐趣，家人都尽量满足她。婆婆有不同尺寸的胶匙，让她可小口小口进食，并且不会烫着。婆婆的食物都是家人安排的，但婆婆仍可以选择吃这个或那个，家人还会刻意把婆婆喜欢的食物放远一点，让婆婆伸手拿取，增加活动的机会。平时，家人又会在酒楼餐厅收集一些菜单，供婆婆玩游戏用。

喝水可提升身体功能，为了鼓励婆婆喝水，文文常和婆婆一起干杯。文文又添置漏斗形胶杯，令婆婆不必头擡得太高已可喝完整杯水，这个杯可插饮管，颜色则采用婆婆喜欢的黄色，让婆婆认得，望见就会记得饮水，所以就算入院，文文都会带着这个杯给婆婆使用。

为了让婆婆多运动，文文常陪她在住所附近散步，又会到玩具店、复康店买各种玩具和用品，例如踩车机、乒乓球机。他们家有个百宝箱，专门摆放婆婆的玩具。自立支援讲求探究被照顾者的过往经历，从中探索他们的兴趣。婆婆本是一名家庭主妇，对于家务十分熟悉，故此，家人给她安排的活动，如折袜、摘芽菜、扣钮等，都由此出发。婆婆又喜欢打麻雀，故此，也有一副小型麻雀给她玩。她年轻时的艰苦，让她知道金钱的重要，每天早上数利是，也令她感到心满意足。

自立支援主张尊重被照顾者的意愿，不勉强他们做不喜欢的事。有时，婆婆心情不好，或感到不舒服，不愿活动，家人通常也不会勉强她。例如，是时候上厕所，她却不愿动，叫了一次两次都不听，这时，家人就会暂时搁置，等十多分钟后再叫她，通常都可凑效，因为她现时是金鱼记忆，隔一阵子，就会忘记发生过的事，家人正好可利用她这个特点。在进行活动前，家人通常都会视乎婆婆的感受是否配合，或人手够不够，灵活弹性地采取行动。

院舍成本不变成效明显改善

婆婆主要是居家养老，但NGO的日间中心也帮了不少忙，让家人有喘息的时间。现时婆婆每周一至六上午九时至下午二时，都会上日间中心。这间日间中心并没有标明自立支援，但不约束、不捆绑，每两小时上一次厕所，实际上奉行的正是自立支援。

院舍地方较大，资源较充足，可选用较好的设备，很多产品也以院舍为销售目标，例如，婆婆有时双脚没力气，去厕所要四、五个人扶行，人手不足下，根本做不到，于是院舍就添置了扶抱机，只须两个护理员就可运作，还可锻炼使用者的肌力，但这种仪器家中就没有空间摆放了，而且对于家庭来说也比较昂贵。不过，杨霭珊表示，复健机器虽对老友记有吸引力，但即使未能负担仍有其他训练方法，最重要的是激发老友记的动机，找到生活的乐趣。

CFSC的院舍实行自立支援后，没有大量添置器材，也没有增聘或缩减人手，故此开支基本与以往差不多。其实，在自立支援模式下，员工的工作量应该和以往差不多，他们带院友如厕或监督进食的工作会增加，但相比换片及喂食，都较为轻松，故照顾者有机会多和他们聊天，了解他们想些什么，令照顾更具建设性和质素。另外，老友记参与院舍事务，例如摘菜，也照样要有照顾员在场，并不会减少工作。而老友记的问题都是周而复始，状态有起伏变化，可能这阵子戒了片，迟些又需要尿片，相关工作不会完全停止。

香港自立支援才刚起步

日本和台湾都将自立支援纳入政府政策。台湾设有评级机制，实行自立支援的机构评分高些，资助也会多些，这就可鼓励机构实行自立支援。香港的NGO也接受政府资助，但只是定额资助，不是透过资助额来作为监管手段。另外，其他机构也会采取自立支援以外的模式，政府鼓吹自由放任，无意将自立支援定为一尊，故此不会实施像日、台那样的政策。

在香港推广自立支援，主要靠NGO机构的品牌建设。CFSC就有意进行品牌建设，他们举办分享会、会议、讲座及网上活动，邀请日、台专家，做了大量工作，希望将相关理念向初老推广，透过长者地区中心、长者邻舍中心、护士学校等，介绍相关理念。

相较于日、台，香港推动自立支援没有那么容易，一来没有政府政策推动，二来环境方面，香港地方较狭窄，院舍实行自立支援也有限制，例如台湾评估老友记能力时，要计算他们能走多少米，但香港的院舍根本走不到多少米，可能就要义工带老友记到附近逛，故此要吸纳更多义工。又如日本的院舍，所有老友记都可不尿片，因每个人的床边就有便椅，但以香港的环境根本做不到。

杨霭珊希望政府推动自立支援概念的普及，社会福利署曾经找CFSC开班传授有关自立支援的知识，但仍需在资源配套上给予支持，例如设立基金供院舍发掘乐龄科技，帮助老友记复健或改善吞咽能力等。她又建议政府将自立支援纳入资历架构，让接受自立支援培训的前线员工可以得到认可，晋升某个职级，而这要不断开培训班，需要有足够的导师才能成事。