以日本为鉴：老龄化社会、医疗体系恶化对中国的启示

2022年，中国国家卫健委发布报告指出，“十四五”时期，中国人口老龄化程度将进一步加深，60岁及以上人口占总人口比例将超过20%，进入中度老龄化社会。老年人健康状况不容乐观，增龄伴随的认知、运动、感官功能下降以及营养、心理等健康问题日益突出，78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病，失能老年人数量将持续增加。相比老年人的健康需求，与健康老龄化相关的机构、队伍、服务和政策支持不足。老年健康促进专业机构缺乏，老年期重点疾病防控力量薄弱。

既有的研究指出，中国老龄化具有规模巨大、增长迅速、地区失衡、城乡倒置、女多于男、未富先老的特点。快速老龄化致使慢性病患者增加，社会医疗成本上升，患者生活质量下降，给中国卫生系统带来严峻挑战。同时，中国优质医疗资源大量集中于大中型城市和大医院，资源分布不均衡现象突出，财力保障能力不足。对此，近年来，国家多次推动医疗资源下沉以适应中国养老“9073”格局（90%的家庭养老、7%的社区养老以及3%的机构养老），对于社区医疗资源的建设倾注了巨大的精力，也取得了一定成效。

只是，安邦智库（ANBOUND）研究人员认为，老龄化是一个极其复杂且社会影响十分多样化的现象，对于该现象的有效应对需要考虑到多个层面。该问题的有效解决对于维护社会稳定和巩固社会信任度有着不容低估的重要作用，该现象的应对不力也会造成十分严重的社会恶果。对此，中国的东邻－日本，可为镜鉴。

1992年至2002年期间，由于医疗体系遭遇经济衰退后的医保紧缩，叠加老龄化加速后的病患暴涨，最终导致全日本医疗事故与医患矛盾案件层出不穷，医生群体出现大规模离职潮。

1992—1997年的5年间，日本全国65岁以上病患数就从不足200万暴涨至360万。各大医院很快出现严重的医生不足情况，医生们即使满负荷工作也无法满足暴涨的需求。1994年公共卫生白皮书披露，当年医师缺口达到9.4万，而当时全国也才23万医生，工作负荷无可避免地迅速攀升。据厚生省统计，1995年，有四成医生每周工作时间超过了80个小时的过劳死危险线，而此时日本刚刚处于老龄化加速的初期。

对此，既有的研究指出，日本政府的预测失当难辞其咎。不可否认的是，日本官方对于老龄化的到来确实早有准备，毕竟该现象本身并不新颖。但是，日本政府对此的预防举措远远不够。

第一，当日本老龄化在1970年刚刚达到7%之时，政府提出“医生数量倍增”的一县一医战略，此后15年医生总数由10万逐步增长至20万。得益于医生扩容，80年代日本医疗资源一度十分充裕。但是，政府据此就乐观认为医疗储备已充足无虞，甚至还提出所谓医生过剩理论，要求90年代医生缩减10%。1995年，厚生省统计65岁以上老年患者，消耗的医疗资源是成年人的四倍，远超70年代预测值。

第二，对于老龄化时代的疾病特点准备不足。70年代老人群体的医疗基本围绕传统的感染性疾病，这些疾病仅需短期治疗即可出院。需要长期治疗的慢性病还属于少见的富贵病，因而未被政府充分考虑。但进入90年代，早已富起来的日本老人们开始面临慢性病的长期挑战。由于慢性病长期住院治疗的特点，当时14%的老龄人口竟长期占据60%的病床资源，甚至有20%的老年患者住院超过1年，严重挤占医疗资源，导致年轻群体医疗需求难以得到有效满足，“恨老”情绪开始生成。

面对这种困境，日本政府的可用选择无非就是两项，加强医生培养和加大医疗投入。但是，一名优质医生的培养周期长达10年，“远水难解近渴”；泡沫经济崩溃之后的日本，政府财力严重受限，难以有效保障资金需求。日本政府当时测算，如需解决医疗短缺，则每年医疗投入需增加1倍以上，医疗支出将占每年GDP的12%。当时承担数百万人就业的经济刺激计划，也仅占GDP的3%。

1995年，日本医疗财政支出突破27万亿大关，1992年的支出总额为22万亿，3年多了近5万亿支出，其中主要增长都来自老龄患者的住院与药品开销。在巨大的支出和财政压力之下，厚生省推出医疗削减法案，日本医疗体系全面转向以控制成本为导向的发展方向。

从1995年开始，厚生省提出以控制成本为核心的新医师评审制度，其中降低住院支出与药品费用成为考核的重点方向。政府希望在不增加医疗预算的情况下，通过降低成本治疗更多的患者。此后更是将患者支出与医生收入晋升直接挂钩，倒逼医生主动减少患者费用。政府同样在药品行业进行了控费改革，对一万多款药物实施全面集采降价，迫使药企大幅降低生产成本。这一系列举动成功控制了医疗财政支出，避免了医疗财政的破产，但是其负面效应也很显著。

第一，医疗质量迅速下降。改革之后，医生的考核标准变为能否以较低的成本治愈病人，当时甚至连频繁使用高价药物进行救治都成了错误。对于病人的救治，不再以病情、病人自身的健康状况和实际诊疗需求为标准，一概以少花钱为原则，公立医院质量迅速下滑。

第二，药物研发企业饱受压力，医疗事故日渐增多。迫于集采压力，药企只得大幅压缩生产－研发支出，新制度下廉价药物被滥用，但很多廉价药物并没有良好的治疗效果。1997年日本发生著名的医药造假事件，千亿营收巨头津村制药被查出因造假致22人死亡而宣告破产。但当时医生即使知道药品质量偏差也无可奈何。病人沦为了低成本医疗的牺牲品，2000年全国620起医疗事故中，超过60%都与过度控制费用有关。

第三，医患关系渐趋紧张。低成本医疗的逻辑下，患者对医疗质量的下滑有着切身体会，但对于复杂的政策逻辑往往难以理解，因此患者往往将不满情绪发泄到执行政策的医生身上。社会媒体没有发挥应有的引导作用，而是将医生宣传为食患者血肉的“人生胜利组”，为社会戾气推波助澜。1997年日本医患纠纷数量开始暴增，至2000年全国医患纠纷超过3000起，而1995年这一数字还不到300起，5年整整翻了10倍。

面对社会情绪和舆论的压力，主管部门和警方并未进行认真审核与应对，反而继续对医生施压，医疗过失标准被一再放宽。据统计，在1998年至2003年期间，被判刑的医生达到120名，而这几乎等于前40年所有被判刑的医生总和，可见这轮刑事处罚波及之大。由此，医患信任关系近乎崩溃。

就医生群体而言，坚守者为保住饭碗而不得不选择法律风险最小而非医治效果最佳的治疗方案，患者健康难以得到有效保障。对于坚守医生理念和患者为本信念的医生而言，心灰意冷和拂袖而去就是必然的结果。据统计，控费改革实施的前五年，有1.1万名医生从公立医疗体系辞职，不满当时医疗制度是离职的主要原因。2003则有近3000名医生从公立医院离职，其中占比最高的就是手术一线的临床医生。医生的大量离职进一步加剧了医生资源的不足，而为此承担最大代价的依然是患者群体。

最终分析结论：

就日本而言，其在老龄化深化阶段医疗体系的恶化现象有其自身特点和内在成因，不宜一概而论。不过，2020年以来，随着中国60至70年代人口迎来退休潮，中国的医疗与财政矛盾也开始日益严峻，而这与90年代的日本有很多相似之处。认真总结日本的经验教训，有着十分重要的意义。

本文原载于2024年12月23日的安邦智库每日经济栏目