自闭症儿童一定是“不正常儿童”？一种法国精神分析的诠释

根据英美主流精神病学的观点，自闭症是一种先天性的发展障碍。它的成因尚不明确，研究者普遍认为它与大脑结构或功能的异常有关。至于治疗方法，在大多数国家最受推崇的毫无疑问是行为主义取向的疗法。

一个孩子从呱呱坠地到呀呀学语再到建立人际关系，从来不是一件理所当然的事情。有一些孩子很晚才学会说话（甚至始终无法习得语言），他们的言语方式也异于常人，比如机械地重复某些字句，混淆“你”和“我”。他们对交朋友不感兴趣，喜欢独自玩耍。当你尝试与他们沟通，你会发现他们很难与你保持目光接触……这些都是自闭症（Autism Spectrum Disorder）的典型症状。

根据英美主流精神病学的观点，自闭症是一种先天性的发展障碍。它的成因尚不明确，研究者普遍认为它与大脑结构或功能的异常有关。至于治疗方法，在大多数国家最受推崇的毫无疑问是行为主义取向的疗法。

然而在法国——或许是因为法国人对美国化（americanisation）的抗拒——事情总是有些另类。《精神疾病诊断与统计手册》（简称DSM）这本由美国精神医学学会发表、被诸多国家的精神科医生奉为圣经的指导手册，在法国同行那里一直不受待见——几年前，一群法国精神病学家和精神分析家甚至还发起了一场声势浩大的STOP DSM运动。在法国精神病学家看来，这本重点教人如何给病人贴标签和开药的小册子实在太灭绝“人”性了，而他们关心的恰恰是病人作为“人”的部分——他的内在体验、情感与欲望。

法国的精神病学传统如此强调主体和主体性，也许是因为它的建立和发展一直深受精神分析理论的影响。至今，精神分析仍然是临床工作的主要理论依据，而且法国大部分精神病学家也同时是精神分析家。

因此在法国，自闭症的理论与临床方案也相当不同。这种差异从美国与法国的自闭症发病率的悬殊差距便足见一斑——在美国，每68名儿童当中就有一名患有自闭症，比法国的1/156高出两倍多！法国的自闭症方案依托于精神分析学，而非行为科学及神经科学。但需要指出的是，佛洛伊德的后人发展出不同流派的精神分析，它们对自闭症的理解和治疗也有所差别。由于笔者专研法国精神分析家雅克·拉冈，本文介绍的均是拉冈派的理论与临床。

机制：止步于镜子阶段和异化操作之外的主体？

镜子阶段

初生的婴儿没有自我意识，它还未从混沌宇宙中脱离出来。

在六至十八个月大的时候，婴儿偶然中从镜子里看到自己的影像，并且认出这就是他自己——也许他正由母亲搀扶著，听到她说“瞧，那就是你啊”。他为之欣喜若狂，因为他从此拥有了一副完满、协调的身体形象，统合了之前破碎、无序的身体经验。婴儿的“自我”以身体形象为蓝本建立起来了。这就是拉冈“镜子阶段”（mirroir stage）的理论。

而在自闭症儿童那里，“镜子阶段”始终没有发生。自闭症儿童因此停留在前镜像阶段混沌的身体经验中，无法确认自己身体的边界。从中，自闭症的许多常见表现都能得到解释。如果A孩子打了B孩子一巴掌，之后却要捂著自己的脸喊疼并且说是B孩子打了他，他并不是在调皮捣蛋，而是因为无法区分自己的身体和别人的身体。这种混淆也体现在语言层面，他说话的时候经常混淆“你”和“我”，甚至创造出新的代名词“你我”（tje，法语中的你tu和我je的黏连）。

从更深的层次来看，镜子阶段的缺席反映出认同（identification）的失败。自闭症的孩子不是没有看到自己的镜中影像，而是无法对其产生认同（这里的核心机制在于对某个理想形象——不一定要被看到——的认同，否则，失明的孩子岂不全都成了自闭症？）。认同的失败又进一步反映出想像功能（注一）的缺陷。

自闭症儿童只能看到镜中影像（物理的平面），而想像不到影像背后的东西（欲望的维度）：母亲怎样看我？她觉得我美吗？没有对于母亲欲望的质询，认同——说到底是对母亲欲望对象的认同——便不会发生。所以在自闭症那里，平凡人“眼不见，心不烦”的愿望成了现实。有时，这一点会以非常直观的形式体现出来，比如洗澡的时候只洗身体的正面。但更多的时候它造成了孩子的社交障碍，比如读不懂表情，只能理解一句话的字面意思（所以听不懂笑话）。曾经听一位在自闭症机构工作的朋友说，他告诉一个孩子“某某某去卖咸鸭蛋了”（在粤语中，卖咸鸭蛋是过世的委婉说法），孩子的反应是“那他什么时候回来”。

异化

如果说拉冈在1936年提出的“镜子阶段”理论对自我的建立进行了一种现象学描述，那么，他在1964年提出的“异化-分离”（alienation-separation）理论则是对主体的发生进行了逻辑上的阐释。一个人必须顺利通过异化与分离这两道操作才能够成为正常的主体。在自闭症主体那里，异化的操作被拒绝了。

当一个婴孩最初遭遇语言（象征秩序）的时候，他面临著一个“意义”（meaning）或“存在”（being）的选择，大部分人选择“意义”，成为被能指所捕获的主体。这就是拉冈说的“异化”（需要说明的是，异化是一个逻辑事件，而非真确发生的事件）。我们接受了语言的阉割，失去了自身的一部分“存在”（即object a，引起欲望的客体）。精神器官的正常运作正是由这最初的“丧失”驱动的。

然而，自闭症主体选择了“存在”，拒绝了能指的异化。他没有像大部分主体一样成为与语言共生的“言在”（parlêtre）。相反，语言之于他的存在是异质性的。因此，他要么完全不会说话，要么只能以刻板有限的方式学习和使用语言。比如，教他一个词的意思，我们必须建立这个词与具体表征物的关联。这里涉及的是词与物一一对应的实在面向，而不是一个能指指向另一个能指的象征运作。当然，语言的困难仅仅显示了自闭症主体独特的精神结构（与大他者的关系）的冰山一角。从根本上来说，他由于没有经历语言阉割造成的“丧失”，仍然把object a揣在自己的口袋里，因此感到整个世界都在向他讨要著什么（试图在他身上享乐）。大他者（语言，人际关系）对他来说是神秘而危险的，为了保护自己，他唯有在自己周围筑起沉默的高墙。

治疗：成为自闭症主体的小他者

如果按前文所说，自闭症主体对他者的第一反应是拒绝，那么，何种干预才是可能的？

我们首先来看看当前主流的行为分析治疗 (Applied Behavior Analysis，简称ABA) 。它的操作和原理相当简单：当孩子作出令人满意的正常举动，治疗师或其他陪伴者需要立即给他一个奖赏，以便强化这个行为，使它重复发生。相反，若孩子作出令人不满的举动，周围的人则应当不予理会，如此，以后这个行为发生的概率就会降低。在这种疗法中，我们依稀能够看到马戏团驯兽师和跳火圈的猴子的影子，除了前者并不明目张胆地鼓励惩罚。事实上，在具体操作的时候，一些ABA疗法是包含不同类型的惩罚措施的。有趣的是，当我们把惩罚版ABA的实验数据抽掉，ABA疗法所宣称的“科学实证的有效性”瞬间就缩水大半（注二）。

从精神分析的角度看，ABA疗法不可能真正奏效，因为它将治疗师锚定为自闭症主体的大他者，一个对他提出种种要求的、无所不能的权威者。面对这样一个迫害性的他者，孩子要么向外发起攻击，要么作出自残的举动——把自己化约为垃圾一般、一文不值的客体。任何疗愈性的关系都不可能在孩子与其大他者之间建立起来。

在精神分析取向的治疗中，治疗师尝试去成为孩子的小他者，也就是一个与孩子相似的他者，同样渺小，同样会发出无效的请求，同样受到各种规矩（大他者）的限制。作为小他者，治疗师被允许走进孩子的世界，后续的干预从而成为可能。

精神分析取向的干预具体是如何展开的？我们可以通过以下的例子略知一二。

自闭症的孩子一般都有自己所钟爱的物件，模型、拼图、纸团……它可以是任何东西。孩子持续地专注于这个物件，与之形成一个封闭的回路，而把其他现实排除在外。遇到这样的情形，行为疗法的大他者会千方百计要求孩子把东西放下，哪怕这会引发孩子极度的焦虑。

而精神分析取向的小他者，则从孩子的怪癖中看到了介入他的回路的秘密入口：从这个特殊客体出发，治疗师尝试引导孩子从大他者（也就是他的外部现实）中提取出相关的新客体，从而在他的回路中加入更多内容，逐步扩大他与世界的接触面。

笔者曾读到过这样一则案例，关于一个对小木棍特别感兴趣的孩子。孩子所在的自闭症机构附近有一座教堂，有一天，治疗师留意到孩子被教堂洪亮的钟声吸引住了，于是顺势把他的兴趣从小木棍（le bâton）扩展到钟心锤（le battant de la cloche）上——创造了第一个关键的隐喻链。继而孩子开始关心钟声响起的时间，由此萌生了对钟表指针的兴趣，然后是数字——从具体的十二点钟到一小时包含六十分钟。孩子对数字的好奇心愈演愈烈，最终能够支撑他进入课堂学习数学。

不论出于何种原因，自闭症的发病率在各个国家都有上升的趋势。对于大多数父母而言，除了花重金把孩子送往行为治疗的“规训”机构之外别无选择，而这一现状在短时间内亦不会有所改变。笔者写下这篇文章只是希望引起一些思考：除了把自闭症定义为由大脑异常引起的发展障碍，我们是不是能把它看作一种与世界相处的特殊模式？除了把自闭症的孩子强行塞进“正常孩子”的模具里，我们是不是愿意与他/她的欲望真正地相遇？

注释

注一：拉冈提出想像界、象征界、实在界的理论模型，来把握人类存在的所有经验。

想像界是视觉主导的形象和外表的领域。我们与自身的身体形象（镜像）的关系，与小他者（可以简单理解为与自己近似的具体的他者，比如玩伴、同学、兄弟姐妹）的二元关系都发生在想像界。

象征界是语言（更确切地说是能指）主导的律法和结构的领域，它以三元关系为特征，语言作为大他者中介了主体和小他者之间的关系。

实在界是处于语言之外并且绝对抵制象征化的领域，它不可想像，也不能用任何语言表达，因此很难说它是什么。我们暂且可以认为皮肤底下血肉模糊的物质身体（区别于身体的形象及器官的名称）是一种实在。

注二：见Laurent Mottron的研究：http://www.lnc-autisme.umontreal.ca/default.aspx