【普悠玛出轨】台运安会报告出炉：台铁管理疏失致司机员超速酿祸

台湾运安会今日（19日）在网站公布2018年10月台铁普悠玛在宜兰出轨事故的最终调查报告，指事件根源因素是台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序作为作业依循，同时未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度，致第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉，才超速酿祸。

根据运安会公布的报告，这次事故调查结果总计调查发现50项，包括司机员操作、调度员及检查员协助等直接肇因。

运安会指出，台铁局未落实已订定规范管理，导致列车自动防护系统（ATP）有被违规隔离及列车有超速行为；台铁局以营运为由删减列车零件更换项目及延迟维修时程，致列车主风泵发生强制停机及性能不佳仍投入营运等，也都是肇因。

运安会在报告中，针对交通部、交通部台铁局、交通部铁道局及普悠玛列车供应商日商住友商事株式会社，提出包括组织管理、维修管理、运转管理及列车系统设计等27项改善建议，后续运安会将依运输事故调查法协助行政院进行相关改善建议追踪列管。

台铁一列普悠玛2018年10月21日在宜兰新马站出轨，造成18人死亡、291人轻重伤。事故发生后，交通部加重惩处3名台铁前局长，包括范植谷、周永晖各记过一次，鹿洁身记一大过。台铁2018年底公布首波行政惩处名单17人，2019年8月再核定第2波行政惩处司机员尤振仲等11人。

2019年6月，检方针对司机尤振仲、时任台铁局机务处副处长柳灿煌和时任台铁局综合调度所所长吴荣钦共3人，依过失致死罪嫌起诉，并请求法院从重量刑。宜兰地方法院10月开庭审理此案，3人均表示不认罪。据联合报今日（19日）报道，宜兰地方法院已陆续开庭传讯证人，法院表示，等收到运安会鉴定报告后，会请检辩双方阅卷，若没意见就会进入最后审理程序。

（综合报道）