【普悠玛出轨】调查报告公布:人员、作业、设备、管理等都有问题

撰文: 崔德兴
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台铁普悠玛号上月21日在宜兰新马站附近出轨翻侧,造成18人死亡,200多人受伤。
台湾行政院调查小组今日发表事故调查结果,表示列车司机进站入弯时未依规定减速,令列车超速翻覆,又因列车自动防护系统(ATP)被隔离,相关防护措施均未被执行。人员、作业、设备、组织等都有问题,或“异常凑巧”穿过每一道防护措施漏洞导致发生事故。

台铁普悠玛列车在宜兰出轨翻侧,造成最少18死,过百人受伤。(王译扬摄)
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普悠玛出轨事故发生后,行政院成立“1021铁路事故行政调查小组”调查事故原因。调查小组今日下午召开记者会交代调查报告,称当日下午4时46分57秒起,司机与调度员、台北机务段检查员联络,尝试排除列车异常状况,未操作煞车把手,列车未减速进入弯道。下午4时49分27秒时,列车时速141公里,超过曲线倾覆临界速度下出轨。

调查小组指出,当时列车超过速限(时速75公里),以时速141公里进入半径306公尺的新马站弯道,致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆,随后第2至8节车厢也相继出轨。

涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等层面

调查小组表示,列车当日前进期间,因主风泵异常,发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的异常状况,相关人员采取的运转决策及应变处置,未排除异常状况;司机于列车行进中,同时持续通联,尝试排除列车异常状况,进入新马站弯道前未依规定减速。又因列车自动防护系统(ATP)被隔离,且普悠玛列车的ATP远端监视功能未连线,导致相关防护措施均未被执行。

调查小组总结道,本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题,或“异常凑巧”同时穿过每一道防护措施的漏洞,只要问题或异常情况发生时能够有效处置,本次事故就不会发生。