血癌复发｜一文读懂 CAR-T 疗法 医生剖析当中限制
近日一宗血癌复发个案备受各界关注，年仅22岁的梁硕铭患有急性淋巴细胞白血病（ALL，俗称血癌），梁同学于19岁确诊，去年11月复发，曾尝试化疗（FLAG-IDA 方案）及针对CD19的免疫标靶治疗（Blinatumomab标靶药），但未见成效。主诊医生建议他使用新型细胞疗法 (CAR-T)，惟医疗费高达三百万港元，其母校校友会为他发起众筹。到底为何使用CAR-T疗法的费用会如此高昂，它对治疗血癌的功效有多大？本文请来血液肿瘤科专科医生区永仁医生为大家剖析当中限制。
部分常见治疗血癌方法
现时治疗血癌的方法主要有四种，第一种是疗程较紧凑的化疗，病人需服用或注射七至八种药物，期间断断续续需住院数月及接受输血、抗霉菌药、白血球生长激素等治疗。区医生说：“化疗原理就是每次杀死大量细胞，希望最终消灭大部分甚至所有癌细胞，或让正常细胞处于上风，从而缓解及改善病情。但过程中癌细胞及正常细胞均有机会受到破坏，所以会导致疲倦、脱发、生育能力下降等副作用，以及因感染及流血而造成的生命危险。”一般单靠化疗的病人年纪愈轻，康复率愈高，小童可达70至80％；相反，60至70岁老长人士的康复率仅约20％。
第二种治疗血癌的方法是标靶药物，其中有口服蛋白霉抑制剂（TK1），此种方法适用于体内发现有“费城染色体”的病人，也有注射抗体标靶药针对ALL表面的CD20、CD22和CD19各抗原体。按传媒报导所指，梁同学复发后曾采用的是新技术 BiTE (bispecific T cell engager) 下的标靶药 Blinatumomab。区医生指Blinatumomab需吊药28天，“它的原理是利用抗体的一端结合T细胞，另一端结合癌细胞表面的CD19，从而诱导T细胞杀死癌细胞。这种标靶药并非百分之百可成功抗癌，若病人的T细胞强度不足有机会未能杀死癌细胞，即使成功后也必须再进行骨髓移植。”
经以上疗法后，若癌细胞得以受控，病人可进一步采用第三选项—骨髓移植，区医生指骨髓移植治愈率达60至70％。捐髓方面，在兄弟姊妺身上有四分一机会吻合，而找华人的志愿捐赠者也可高达九成机会有合适骨髓，最后可用父母或子女的骨髓，但使用他们的骨髓风险较大。而骨髓移植涉及死亡和排斥风险，所以一般只在成年病人或不幸复发的儿童病人情况下才会使用。
新型细胞疗法 (CAR-T) 为病人抽出再植入加工强化细胞
最后就是上文提及有医生建议梁同学所使用的新型细胞疗法 (CAR-T)。CAR-T疗法与BiTE技术原理相近，都是依靠T细胞杀死癌细胞；不同的是，经CAR-T疗法加工的T细胞会变得更强。区医生解释，病人会先以洗血方式取出体内的T细胞，寄往外国实验室加工。“加工的方法就是基因改造，将专门制造对付CD19受体的基因放入T细胞，再‘加料’其他基因令T细胞更活跃”，继而为这种经培训加人工强化的T细胞进行繁殖，并根据病人体重决定繁殖分量，过程需时14天，完成后再寄回香港。
细胞顺利回港后，病人会接受化疗令体内原有的T细胞减弱，再植入经加工的T细胞。届时人工T细胞就会发挥作用，主动杀死CD19癌细胞。以往标靶药物治疗下，抗体在吊药终止后便会殆尽；而 CAR-T 疗法下的加强版T细胞则会在病人体内继续繁殖，甚至持续多年，有助长期控制病情。
然而由于目前香港只有一间药厂注册有关疗法，而且加工程序须在美国进行，加工专利技术昂贵，所以在香港使用CAR-T疗法的费用相当高昂。区医生指美国医院的CAR-T疗法收费方案一般要100万美元（约780万港元），他估计药厂会按世界各地可能略为调整费用，但个案仍需要300万港元医疗费。
疗法昂贵具高风险 副作用难熬目前难以普及使用
但是CAR-T疗法并非治疗血癌的万能之道，除了医疗费高昂，CAR-T疗法在治疗方面同样有所限制。首先病人体内要有足够的T细胞以供抽取，癌细胞表面亦要有足够的CD19可让T细胞辨认，否则T细胞无从攻打。而T细胞本身或会衰弱，并不保证一定能战胜癌细胞。区医生坦言，根据文献，经 CAR-T治疗的病人，长远的生存机会其实只有约40％。而且细胞加工程序在外国进行，运送过程来回需时14至21天，情况紧急的病人未必有足够时间等候。此外，重新植入细胞的程序前牵涉化疗，对于末期或高龄病人而言并不容易承受。治疗过程中攻打癌细胞的“战斗”若激烈，或会超出病人自身的负荷，导致高烧、脑筋混沌、体内产生毒质等情况。区医生指，有3至5％病人因而需送入深切治疗部，甚至有生命危险。
区医生指，目前 CAR-T 疗法只能用于治疗血癌（ALL）及淋巴瘤，并即将会应用于治疗骨髓瘤。相较其他疗法，CAR-T 疗法同样有风险、副作用以至失败个案，而病人长远的生存率亦非百份百。而且，CAR-T 疗法不同于一般使用现成（off-the-shelf）药物的疗法，而是要针对每个病人的个别情况度身订造，在成本、质量控制、牌照以至运输方面都具有难度，所以目前仍然难以短期内在医疗系统中广泛应用。
区永仁医生，香港注册血液科肿瘤科专科医生（照片由医生授权刊登）