转移性肾细胞癌 － 细胞减量肾切除术与药物治疗

根据医管局癌症资料统计中心最新数据，本港2021年的肾细胞癌新症达八百多宗，其中约三分一个案在确诊时已届晚期，即癌细胞已扩散至身体其他部位，称为“转移性肾细胞癌”（metastatic Renal Cell Carcinoma, mRCC），最常见的转移部位为肺和骨骼。昔日，有效针对mRCC 的药物乏善足陈；后来，随著医药技术迅速发展，出现了标靶药物，mRCC 的治疗随即进入新时代。至近年免疫疗法的兴起，更为mRCC 的治疗迎来突破，为患者带来更多治疗希望。而最新的临床研究显示，以免疫疗法药物配合标靶药物（免疫及标靶联合治疗） 作为mRCC的一线治疗，能进一步提升治疗反应率和降低患者死亡风险。与此同时，医学界亦重新探讨“细胞减量肾切除术”（Cytoreductive Nephrectomy） 以下简称“肾切除”，在mRCC治疗上的应用，如能切除原发肿瘤与转移的肿瘤，再辅以免疫或标靶治疗，预后会否较理想？
撰文：泌尿外科专科医生 梁乐希医生

盘古初开： “肾切除”有助改善患者存活率

首先，mRCC的治疗目标在于控制病情、减缓恶化、延长存活时间及保持一定的生活质素；而“肾切除”是针对原发及已经扩散的肾癌进行肿瘤切除，达到降低肿瘤临床分期、减小原发肿瘤的体积，降低患者自身的肿瘤负荷，从而减轻症状。

昔日，由于mRCC并无有效的药物治疗，而数项大型研究均显示“肾切除”可改善存活率，因此一般会建议合适的mRCC患者接受手术。医生会根据患者的身体状况、由确诊至接受药物治疗的时间、血红素、嗜中性白血球、血小板和血液中的钙离子浓度等指标，来判断患者属于低、中或高风险。对于高风险的患者，预期寿命较短、或扩散部位多于一个，或已扩散至肝脏、淋巴或中枢神经系统，便不会考虑进行“肾切除”。

标靶时代：“肾切除”还需要吗？

标靶药物“酪胺酸激酶抑制剂”（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）针对VEGF受体，阻断血管生成，抑制肿瘤生长，其诞生大大改善了部分mRCC患者的存活率。那么，“肾切除”仍值得做吗？什么时候做？在两项临床研究中发现，合适的患者先接受TKI治疗后再进行“肾切除”，存活期中位数约32.4个月；没有接受TKI治疗而直接进行“肾切除”的患者，存活期中位数约为15个月。而另一项研究则指出，单用TKI而没有进行“肾切除”的患者，其存活率并不逊于同时接受TKI和“肾切除”的患者。由此可见，这方面仍未有一致的定案，大方向是对于低风险mRCC患者，建议先行“肾切除”，术后因体内肿瘤减少，对药物治疗的耐受能力提高，届时再行用药应会有所裨益。至于中及高风险患者，则建议先用药，视乎治疗反应再决定是否进行“肾切除”。

免疫疗法新世代：重新探讨“肾切除”的可行性与时机

近年兴起用于mRCC的免疫疗法包括PD-1和 CTLA-4 免疫检查点抑制剂，双免疫治疗用于一线，效果比单用TKI稍胜；及后又有“免疫及标靶联合治疗”用于一线治疗，临床研究证实可大大提升治疗反应率和无恶化存活期、降低患者的死亡风险，且适用于所有低、中及高风险患者。美国国家癌症治疗指引和欧洲肿瘤学会治疗指引，已将免疫及标靶联合治疗列为mRCC一线标准及优先治疗方案。

那么，老问题又来了：“肾切除”还有其角色吗？

事实上，目前医学界并未有这方面的临床研究提供一个标准化的治疗模式和手术时机，这是在未来值得进一步探讨和研究的。然而，对于低风险或寡转移（扩散部位少、肿瘤数量不多，例如仅限于肺部的有限转移肿瘤）的mRCC患者，可考虑先进行 “肾切除” 和转移肿瘤的切除，也有初步证据支持这类患者进行 “肾切除” 后再接受药物治疗。 另一方面，对于药物治疗反应良好的患者，可以考虑延迟“肾切除”。

至于高风险患者，因其身体状况较差、预期寿命较短，以及潜在的手术并发症和对生活质素的影响，则不会考虑“肾切除”。

总括而言，mRCC应否施行“肾切除”并无标准化答案，应以切除原发肿瘤和减少肿瘤负荷，以达到提升存活率和生活质素为目标，这有赖跨专科团队汇诊，包括肿瘤科、泌尿外科及其他相关的专科医生，共同为患者进行充分和谨慎的评估，制定最适切和个人化的治疗方案。

香港泌尿外科学会YouTube channel：https://hkua.org/youtube

（资料由香港泌尿外科学会提供）