肾细胞癌－术后免疫辅助治疗 降复发延寿命

肾细胞癌（肾癌，Renal Cell Carcinoma，RCC）乃泌尿系统常见的癌症之一，早期的标准治疗方式为手术，惟部分患者于术后仍有一定的复发风险，甚至出现扩散。以往，RCC并无经证实有效的术后辅助治疗，犹幸随著医药进步，近年一项第三期临床研究证实，RCC患者在术后采用免疫治疗药物作辅助治疗，能有效降低复发风险，并显著延长患者的存活期，成为首个被美国食品药物管理局（FDA）和欧盟核准用于经手术切除后具中高或高复发风险的RCC患者的辅助治疗。
撰文：泌尿外科专科医生 黄俊谦医生

为什么术后仍需要“辅助”治疗？

RCC与所有其他癌症一样，即使肿瘤已被完全切除，癌症仍有机会复发，而具有高风险特征的患者，复发机会更高。手术旨在切除肉眼可见的肿瘤，但可能无法清除所有癌细胞。辅助治疗是为了进一步消灭那些未被肉眼看得到的微小残留癌细胞，避免它们他日伺机而动，东山再起。另一方面，部分个案在切除原发肿瘤之前，癌细胞可能已经转移至身体其他部位，辅助治疗可清除这些未被影像检测到的微小扩散，从而降低复发或扩散的风险。

辅助治疗突破－免疫检查点抑制剂

昔日，RCC并无经证实有效降低复发风险和改善存活期的术后辅助治疗，原因是RCC对传统化疗和放射治疗反应并不理想。医学界曾对应用于晚期或转移性RCC的标靶药物“酪胺酸激酶抑制剂”（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）进行研究，以评估其作为RCC术后辅助治疗的临床效益，惟不同的研究结果出现矛盾，其中一项荟萃分析表明该TKI无法改善患者的整体存活率。此外，该TKI的药物副作用较大，影响患者的生活质素，不少患者因而需要停药。

幸而，近年在肿瘤领域崭露头角的免疫治疗为RCC术后辅助治疗带来突破。免疫治疗已陆续被应用于各种癌症，而其中一款免疫检查点PD-1抑制剂的免疫治疗药物，已被证实有效降低术后RCC患者的复发风险和死亡率。

免疫检查点抑制剂（Checkpoint Inhibitor）的原理

人体免疫系统具自我保护机制，此机制好比出境过关必经的“检查点”（checkpoint），当侦测出外来入侵者或不属于自身的物质时，例如细菌、病毒和癌细胞，便会启动免疫反应将其驱赶或歼灭。然而，狡猾的癌细胞懂得“伪装”──癌细胞和免疫细胞表面均存在一些蛋白质，当两者的某些蛋白质连结，免疫系统的功能便会被刹停，因而无法辨识出癌细胞并将之消灭。情况好比癌细胞上的PD-L1蛋白向免疫细胞上的PD-1蛋白伸出“友谊之手”，当两手一握，免疫系统便会误以为癌细胞是“朋友”，任由其留在体内继续生长。免疫治疗就是利用药物将癌细胞的伪装面具撕破，重新启动免疫系统辨识和攻击癌细胞的功能。

该款免疫检查点PD-1抑制剂在一项第三期临床研究中被证实用于高复发风险的RCC患者作为术后辅助治疗，复发风险降低了28％，整体死亡率降低了38％。在术后第48个月，曾接受PD-1抑制剂辅助治疗疗程的患者仅有9％死亡，而未接受该药的患者则有14％死亡。相对于传统标靶药物TKI，PD-1抑制剂的副作用较小，患者的生活质素和对治疗的耐受性更理想，出现严重副作用并因而需要停药的机会也较低。基于这项研究结果，美国FDA和欧盟等已核准该PD-1抑制剂应用于经手术切除后具中高或高复发风险的RCC患者的辅助治疗。

这项研究结果无疑为RCC术后辅助治疗开辟了新蹊径，令人鼓舞。建议RCC患者在术后向您的泌尿外科医生或肿瘤科医生查询，以评估PD-1抑制剂能否为您带来临床效益。

知多一点点

问：哪些RCC患者术后具有高复发风险，可考虑使用术后辅助免疫治疗？

答：要评估复发风险高低，癌症的TNM分期（即肿瘤的大小、是否有淋巴结或远端转移）和肿瘤的恶性程度均为关键。上述研究结果分别在2021年和2024年发表于《新英格兰医学期刊》（New England Journal of Medicine）上，指出若肾癌细胞属于透明细胞（clear cell RCC），且具有以下高复发风险特征的患者，有机会可受益于术后辅助免疫治疗：

•TNM分期属于第II期，肿瘤恶性程度第四级（pT2G4）；或

•TNM分期属于第II期，以及伴有肉瘤样变化（sarcomatoid）；或

•TNM分期属于第III或第IV期（pT3 / pT4）；或

•出现局部淋巴结转移（N1）；或

•癌细胞已经转移，但原发和所有转移肿瘤均已被切除（M1）。

香港泌尿外科学会YouTube channel：https://www.hkua.org

（资料由香港泌尿外科学会提供）