一台呼吸机　揭示美国联邦与地方政府抗疫撕裂

美国新冠肺炎疫情严峻，确诊数目升至超过36万，死亡人数亦破万。对病人性命有决定性影响的医疗呼吸机在全球严重短缺，除了各地厂商加紧赶紧，州政府之间在医疗仪器分配上你争我夺，总统特朗普甚至与纽约州长科莫（Andrew Coumo）就着呼吸机需求数目隔空对骂。在这场前所未见的重大疫情下，揭示了美国中央与地方之间公共卫生分权问题，以至州与市政府之间的“红蓝争斗”，在选举年更见两极化。

纽约州为美国疫情最严重的州份，州长科莫上周表示，急需多达4万台呼吸机，但却与联邦政府及其他州政府争夺这些昂贵的呼吸机，目前已向中国订购1.7万台，每台索价约2.5万美元，只能等待逐步附运。

看看这诡异的处境，每个州都为自己抢购，纽约如是，加州如是，伊利诺伊如是，都在抢购相同的商品。多么有效率？

科莫形容，情况就如跟50个州同在eBay竞投一台呼吸机，然后还杀出联邦紧急事务管理署（FEMA），认为联邦政府应该一早负责集体采购，再按需要分发予各州。目前，美国各州运用的防疫措拖及强硬程度各不相同，在全球医疗物资匮乏的情况下，美国却出现“左脚绊右脚”的狼狈景况，州政府都是“自己物资自己购”，联邦机关跟州及地方政府竟在“争夺”医疗资源。特朗普周六更再度发炮，批评部分州政府“玩政治”，把持大量呼吸机，还贪得无厌向联邦政府要求更多。

面对重大疫情来袭，美国出现“手脑不协调”的窘态？这要由美国的政治体制说起，美国宪法赋予联邦政府的权力，包括了对外宣战、铸币、外交、收税、建军等。而州政府作为美国联邦体制中的主权实体，既各有立法、执法及税收权，还需要为州内居民提供各种日常服务，包括定立教育标准、建交及维持交通运输网络、创建州立大专教、签发婚姻、出生及死亡证书、以及负责公共安全。

根据美国宪法，公共卫生主要是州政府职责所在，继而委托局方、市政府及县政府落实执行，联邦政府则充当协调者角色。换句说话而言，联邦卫生部门跟各州卫生厅的关系，主要提供指导和资金支持，并非上下级的关系。一般情况来说，州政府对公众健康拥有较大的监督权，在防疫之余保障民众出行及人身自由；而联邦政府相对权力较轻，主要负责防止国际或州际疾病传播。不过在特殊情况下，联邦及州政府都有权启动紧急状态，加大相关权力，如限制市民出行、暂停企业营业、限制公民权利及自由等、征用物业作抗疫用途等。

公私营混合的美国医疗

回看美国的医疗体制发展历史，早期的美国医院主要的经济来源是慈善基金，只接受无家可归或穷困的患者，1880年以前的美国医院都不收费的。但后来医院的设备好转，家庭医生把病人转介到医院的私人病房，这也造就了私营医院的出现。二十世纪初，美国的医院管理渐渐发展成一门独立的专业。

在二战以前，医院经费多来自慈善团体，二战之后，国家满目疮痍，迫使美国提出重大的民生改革，1946年，美国国会在杜鲁门（Harry Truman）总统任期内通过了希尔-伯顿法案（Hill-Burton Act），由联邦出资予医院、护理院及卫生机构提供经费或贷款，向公众免费提供医疗服务，并改善医院软硬件，使美国政府自此成为了医院的主要资助者。与此同时，第三方私营医疗保险付费兴起，令医疗系统趋于市场化，到1990年代，管理式医疗（Managed Care）兴起，私营医保及私营医院加速发展，也变相政府对公立医院的直接资助急降，也导致美国医疗费用昂贵的局面。

直至前任总统奥巴马在2010年通过“患者保护与平价医疗法案”（Patient Protection and Affordable Care Act ，PPACA），以强制购买及补贴方式，提升全美人民的医保覆盖率。今次新冠肺炎的病毒检测及治疗，基本上都纳入其中，但具体自付金额仍需视乎投保人士的保额而异，而且自付额偏高。以上种种原因，塑造到美国在医疗及科研技术上首屈一指，国民却面对有病没法治的奇怪现象。目前，美国是世上人均医疗开支最高的政府，然而成效却不见得高于其他已发展国家。

权威公卫机关　无权要求地方落实政策

在联邦层面，美国公共卫生系统里有几个举足轻重的机构，就是大家都耳熟能详的疾病管制局（CDC）、国家卫生院（NIH）、美国食物药品管理局（FDA）。这几个机构在长年累月的投资下，都成了全球的生物科学及医学权威，但这几个世界公认的科学权威的研究或意见，在联邦制度之下都只流于“建议层面”，州政府不一定要落实执行有关指引，执行力度亦各自决策。

美国两位公共卫生权威学者Michelle M Mello与Rebecca L. Haffajee于4月2日在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表评论文章。两人指出新冠肺炎疫情，揭示了美国联邦主义下公共卫生管理的若干重大弱点。

她们指出，这次肆虐全球的新型冠状病毒拥有高度传染性，并能快速的跨州传播。然而今天美国的情况是：联邦政府做得太少，“通过迅速、一致的国家行动遏止疫情蔓延的宝贵时机经已错过”。她们在文截中指出，至4月1日，美国33个州及数十个地方政府发布了“留在家中”的命令，还有少数州份简单要求非必要的企业关门，却缺乏强效的执行机制。同时，许多司法管辖区仍没遵守CDC的社交疏离（social-distancing）建议，海滩上仍见人山人海、学校没有停课、小童游乐设施照常开放 ……

Mello与Haffajee认为，这些突显了联邦制度的阴暗面：衍生了“拼布式”抗疫措施（a patchwork response），州及地方政府可以采取强硬方式对抗疫情，却非必要。这跟台湾及韩国以中央调控，迅速竭止疫情的策略回异。联邦政府需要做的不仅是发布白宫和CDC的指引，“因自愿遵守是行不通的”。她们主张，联邦政府及CDC应该更有作为，包括召集各州州长及公共卫生官员，敦促各地就着社区干预措施及时间表达成一致、敦促强制执行居家令，国会应利用在联邦开支方面的权力，迫使各州落实执行防疫措施。

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两党分歧：红州长vs蓝市长

美国疫情严竣除了揭示联邦制度下，中央与地方的公共卫生权力问题，亦很大程度揭示了美国目前严重的两党分歧。不单是联邦政府与州政府之间难以磨合，州政府与市政府之间的“红蓝割裂”也在今次疫情中突显。目前美国多数州政府都为共和党控制，但大城市却以民主党政府为主。

民主党市政府倾向用强力方案，限制民众出行及经济活动，包括佛洛里达州、乔治亚州、得州、密苏里州等红州，近日都有民主党市长促请州长颁布统一的防疫措施，如居家令等。惟面对敌对党派的州长，这些“蓝市长”的诉求似乎不得要领，密西西比共和党籍州长Tate Reeves形容，实施大规模封锁是政府“过度侵入性”的做法。另一红州——密苏里州长Mike Parson则表示，对抗病毒责任在于个人多于政府。

除了大选驱动着政治因素，有民调显示，美国民众对于新冠病毒的危机感也存在“城乡差距”，乡郊地区民众对于疫情的忧虑较低。候斯顿大学政治科学家Richard Murray形容，“这又是两极化一个完美体现，大城市跟乡郊区之争，存在具大的人口结构及经济差异。”