健康不平等之下 长寿是种“惩罚”
香港连续七年蝉联全球最长寿地区，男性平均82.9岁，女性平均88岁。长寿本是一件好事，但很多人只看到生命长度的增加，却忽略生活质量的提升；而在社会不公义所引起的“健康不平等”之下，长寿甚至可能变成一种“惩罚”——试想一下，一位独居老人住在破败脏乱的㓥房中，生病时要到公立医院慢慢轮候，出院回家亦没有经济能力聘请私家看护……对于他们来说，如此活着既是对肉体和精神的双重折磨，更是在一分一秒的煎熬中期待生命走向尽头，一如已故著名现代文学家巴金所说，“长寿对我并非一件好事，而是一种惩罚”。
长寿未必是福气
英国伦敦大学学院流行病学教授、香港中文大学健康公平研究所联席所长马穆（Michael Marmot）在去年底出版的中文版著作《致命的不平等：社会不公如何威胁我们的健康》中，根据多年实证数据提出“社会梯度”（social gradient）框架，认为“社会地位”与“个人健康”呈现正比关系，即社会地位愈低的人，健康状况也愈差。马穆强调，“健康不平等”不只发生在穷人身上，除非你是社会最顶层1%的人，否则都与你有关。
在资源分配极为不公的香港，“健康不平等”的问题颇为严重，但一般人都不以为然；而在这样的框架之下，“长寿”就不是件好事了。正如世界卫生组织在1997年的《世界健康报告》所指：“单纯的寿命增加并不意味生命质量的提高，健康寿命比寿命更重要。”中大健康公平研究所副所长、公共卫生专家钟一诺也说，人的健康不是只看数字，质素也很重要。
根据政府统计处数据，2020年香港65岁以上就业长者占比达到总劳动力的12.1％。从数据和经济发展水平来看，没有人会怀疑香港不是富裕而又长寿的社会。可实际的城市景象却是，不少长者退休后仍然步履阑珊地拾纸皮，年逾七十还要在餐厅打两份工挨十几个钟……“单靠积蓄加上强积金，根本难以维持退休后的生活，”香港民意研究所副行政总裁钟剑华无奈道，以65岁作为退休年龄来算，仍有20年要过，“这几万元如何保证生活质素？”
缺乏全民退保 长者难有尊严
日本作家藤田孝典在《下游老人》一书中，将无法维持基本生活水平，而不得不过着底层生活的长者定义为“下游老人”。他们没有足够的储蓄，也没有健康的食物，付不起医疗费用，得不到充足的医疗护理，长期忍受慢性病的折磨，住在破旧的房子里。无独有偶，在缺乏“全民退休保障制度”之下的香港，同样有大量“下游老人”—目前大约有39.1万人被界定为“贫穷长者”，逾70岁以上更占27.9万人，他们的生活质素同样好不到哪去。
贫穷、独居、病痛和无助往往又是相伴相生的“老年病”。香港的45万名长者之中有15万是独居人士，儿女不在身边，他们长期孤独的生活，碰到难题时也无人帮手。随著新冠肺炎疫情一波又一波袭来，非政府组织更减少上门探访、陪诊、送饭等服务，让长者生活更加无助。香港大学社会工作及社会行政学系研究团队于2020年2至8月，访问逾八千名60岁或以上长者，发现疫情期间，93%长者减少社交活动，当中有一成受访者出现抑郁、焦虑征状，以60岁至79岁长者最为高危，这样的情况让出现“孤独死”的风险进一步升高。
青衣长发邨敬发楼过去一年就曾发生多起长者失救死亡个案，部分长者死亡一段时间后传出恶臭，才有邻居报警揭发。当“孤独死”扎根在整个社会，长寿还是一种福气吗？无论贫穷还是孤独，只是健康不平等问题涵盖的一个部分，只有真正的改善长者的处境，才不会出现《五十四种孤单—中国孤宿人群口述实录》所描述的“总有一天，我会一个人静悄悄死掉，悲伤而孤独”的窒息场景，而让每一个香港人都能有尊严的安度晚年。
促进健康公平有助安享晚年
根据政府统计处推算，由1997年至今，65岁及以上长者人口已经激增109%至142万人，占总人口的19.1%，其中多达78%患有高血压、中风等慢性疾病，医疗需求庞大。在2014年，长者虽然仅占香港总人口的15%，但他们的住院日数却足足占了总住院日数的一半，65 岁或以上长者病床使用率更是年轻人的9倍，85岁或以上长者的病床使用率则高出将近20倍。
在理想的社会当中，长期受慢性疾病困扰的长者出院后的生活理应由专业人士进行护理。但查看立法会资料，到2021年，资助社区照顾服务的平均轮候时间已长达7到11个月；而安老院舍照顾服务同样资源短绌，截至2021年12月底，有23818名长者轮候护理安老宿位，其中津助或合约安老院舍平均轮候时间达41个月，参加改善买位计划的私营安老院为8个月，整体平均轮候时间达20个月，另有4240名长者轮候护养院宿位，平均轮候时间为26个月。
公营服务供应严重滞后就会将照顾责任直接地推向个人、家庭和私营市场。但是，“基层长者没钱请佣工，回到社区之后只能等政府社区支援服务。”钟剑华无奈道，“在等待期间要怎么生活呢？”特别当长者本身独居，行动以及自理能力弱，若是再患有认知障碍症，在未有居家照护服务的情况下出院回家简直是一种冒险，这就让很多长者在病情稳定后依然坚持留在住院病床，不愿出院。钟剑华一针见血，“如果Social care services and nursing facilities（社会保障和医疗照护服务）做得好，长者回到家之后就可以得到好照顾。”
完善居家安老保障健康生活
事实上，人口老化问题并非只发生在香港，但是对韩国、日本等很多国家的老人来说，居家安老已经是一个有着充分保障健康生活选择。钟剑华以日本为例，在2000年推出介护保险制度，它有别于医疗保险，保障的不是医治而是照顾—在申请通过认定后，就会有介护人员定期上门提供长者所需的服务，并且90%的费用由保险承担。另外，部分地区的老龄健康福利部门还有专门人员定期登门拜访，以防独居老人遭遇意外不被及时发现的情况发生。
“但在香港，很多人甚至都不知道长期照护是什么，依旧是公立医院包揽所有照护责任。”钟剑华提到，在2014年进行的安老服务的检讨就曾建议政府推出长期照顾保险，一方面可以针对人口老化及不断增加的长期照顾需要，社会保险为人人都准备了支付服务开支的部分资源，持有保险户口的人士因而也无必要长时间轮候公营服务；另一方面还可以建构一个平台让私营服务得以发展，只要政府的监管工作做得好，有一个统一的收费标准，市场营运者就可以在规管下得到发展空间，市民也可以多了选择。
这样层层推进下来，政府、所居住的社区和居民，都成为养老互助环节中的一环，在一定程度上可以很好缓解高度老龄化所带来的各种社会问题；然而，“这项议题在行政会议采纳报告书后，便没了下文”，结果，缺乏照顾而衍生的医疗问题，让本地长者成为医院的常客。
基层医疗不足 公院负担沉重
钟剑华认为，香港“基层医疗”服务不足，是长者无法在社区安享晚年的另一大问题。“基层医疗”（Primary Health Care），也称“初级卫生保健”，它并不是只针对基层百姓的医疗服务，而与社会各阶层息息相关。香港的医疗系统可以分为三个层次：基层、专科服务及医院服务。基层医疗作为公共卫生第一道防线，是市民在求诊过程中首个接触的层面，以“预防”为基础，通过不同领域专业医护和社会关怀组织的通力合作，在社区提供疾病预防、治疗和康复服务。现在香港公营医院不胜负荷的根本原因就是“基层医疗”未有充分发挥作用以好好管理市民健康，所以人们一生病就会选择到公立医院求诊，长者尤甚。
“如果有一位在饮食业做女工的母亲有两个小孩需要照顾，她没有有薪假期，不做工就意味着没收入，当她生病的时候，你觉得她会不会因为不舒服而告假？”中大健康公平研究所副所长、公共卫生专家钟一诺笑得无奈，“现代的医疗系统讲求病人自己去看医生，而普通科门诊很少，轮候时间又长，私家诊所虽然较多较方便，但通常都较公立门诊贵金三倍还多。”他指，几百元的诊费等于半日薪金，他们不是到公立医院苦等，就是选择不看。
“政府在过去这些年也有在发展基层医疗方面努力，比如建设社区健康中心 。”但是钟剑华指出，“（政府）讲了这么多年都没有发展。”医管局从2012年起发展社区健康中心，除了医生诊症，还会提供“综合式跨专业医疗服务”，接收公营医院出院病人个案，为急性心梗和中风等病人提供复康服务，加强社区支援，减少他们再次入院的几率。但是，事实上三层医疗系统并未协调完善，基层医疗难以发挥效用。例如，家庭医生通常与专科医生之间处于零沟通状态，患者进入第二层医疗时常面临重新检查和诊治重复过程，直接加重医生诊疗负担，医护服务轮候时间因而延长，最终令公立医院负荷过重。
同时，与投放到医院的资源相比，对基层医疗的投资始终只是了了。翻查《2019/20年度本地医疗卫生开支账目》，本港公共基层医疗开支仅占政府整体医疗开支的16.7%，超过七成私人基层医疗开支费用要市民自掏腰包，这让无数弱势社群望而却步。
健康倡议组织医护行者主席、公立医院外科医生范宁就曾批评，社区健康中心并没有把公营医疗的服务体制，由以“治疗”为主、以“医院”为中心，扭转成以“预防”为主、以“社区”为中心。疫情期间，社区健康中心更是被置散一边，家庭医生完全没有和公营医疗合作对区内的一些长期病患建立密切、长期且及时的联系，导致很多长者出院后未能及时得到社区护理，以至于重复入院，产生大量所谓“滥用”急症室的情况。
政府、社区、个人合力改变不公
更加令人匪夷所思的是，不只患者倾向到公立医院看病，连家庭医生都对社区健康中心一知半解。香港家庭医学学院曾在2021年进行“家庭医生对香港地区康健中心观感”调查，结果只有不足一半受访者知道社区健康中心的目标。
“政府拨款超过九成集中在医管局，卫生署分配到一成都不到。”钟剑华指出，资源分配直接决定基层医疗的推进，政府在公共医疗开支年年增长，但是多数措施仍是新瓶装旧酒，资源始终集中于医管局辖下的住院服务，对推动基层医疗停滞不前，“分配不均将导致各联网不能提供相同质素的医疗服务。”
同属前英国殖民地的新加坡，也曾遇到和和香港一样的难题，但新加坡政府把在社区私人执业的普通科医生组织起来，构成基层医疗网络，给他们提供行政及专职医疗服务支援，在融资方面统一了基层和专科服务。“虽然同样沿用的英国医疗模式，但香港是低税率，医疗服务主要依靠政府财政拨款。”钟剑华指出，本港政府仍是维持原状，所谓的发展基层医疗不过是一次又一次的小修小补而已。
“凡此种种皆为不适切生活的表象，他们背后是健康不平等的底层逻辑。唯有发现并扭转这些问题，才能获得更加持续更加有质量的健康生活。”马穆在其著作《致命的不平等：社会不公如何威胁我们的健康》中指出，当我们拥有工具与知识，可以显著地改善个人与社会的健康水平时，却不采取行动，那就是一种不公；而即使目标明确，但想要真正让健康公平被实现，重中之重“仍旧需要政府、社区和个人组成的三角合力做成。”