公立医院新收费　改革只是刚开始

经过一星期的“放风”试水温，医务卫生局联同医管局周二（3月25日）公布公立医院收费大调整。明年1月起，急症室费用从180元大幅增加至400元，只得第一和第二分流类别（即危殆和危急个案）豁免收费；非紧急的放射造影服务收费，包括超声造影每次250元，电脑扫描和磁力共振各自500元；引入每年一万元住院及门诊费用上限，并且放宽医疗费用减免的门槛。正如医务卫生局局长卢宠茂所说，这不是一般的加价，而是重新规划公营医疗之作。核心目标很清晰——市民应该减少依赖公立医院，转而多用基层医疗。

急症室每年就诊人次超过200万，其中危殆和危急病人占4%，分别能够即时和在15分钟内处理。然而占了39%的紧急个案在30分钟内获得处理的达标率只有七成多，平均轮候时间29分钟，情况有需要改善。新政策用400元收费“赶客”，肯定可以将轮候时间动辄两三小时的次紧急和非紧急病人赶走不少，惟应该在半小时内得到处理的紧急病人，照道理难以完全依赖轮候诊所，但400元收费却同样用于，局长在记者会上也无法给出很有说服力的解释。

根据卢宠茂所说，今次改费改革是为了通过精准的目标资助，加强保障“贫、急、重、危”的病人，加固现有的全民医疗安全网。这是为什么当局一方面上调收价，另一方面扩大医疗费用减免机制的范围，将申请门槛由入息中位数的75%提高至100%，资产审查跟公屋资格“睇齐”，预计受惠人数由原本的30万大幅增加至140万，以免市民因为经济困难而未能接受合适的医疗服务。引入每年一万元住院及门诊费用上限，亦可以避免出现大病致贫的情况。从社会公义看，资源有限时，向下倾斜帮低收入者合情合理。每年数亿元新增收入全投重症药费，连中收入家庭也可能得到帮助。

需求是滥用抑或真需要？

不过改革公营医疗，光靠加价的“推因素”肯定不够。次紧急和非紧急病人如果只是“头晕身㷫”，应该轮候的是诊所而不是急症室。惟普通科门诊供应有限，不少门诊一日只得二三百个筹，甚至要轮候超过一星期，随时有病等到没病。当局的初心是普通科门诊只照顾有经济困难的一小撮人，但现实是以入息中位数一半来划线，香港每五名市民中就有一人属于贫穷。光顾私家诊所虽然不会破产，但足以令他们未来几天宁愿节衣缩食。医疗改革要水到渠成，基层医疗尤其是普通科门诊的供应必须到位。

从成本效益来看，以普通科门诊代替急症室处理次紧急和非紧急病人，肯定可以省钱。须知道急症室每处理一名病人，所需成本在短短十年间已经由1140元飙升至2070元，增幅达到八成。同期急症室医生增加了两成多，服务人次维持在200万水平，但紧急、次紧急和非紧急的轮候时间却节节上升。局长简单一句“医疗成本不断上涨”，似乎未能切中公营医疗成本负荷的关键。

加价只是开场　换取时间供求再平衡

至于今次同样加价的公立医院放射服务，服务人次的确逐年上升，五年间电脑扫描由不到50万次增加至大约65万次，超声造影由25万次增加至接近30万次，磁力共振由7万多次上升至大约9万次。不过一般而言，放射造影都经由医生转介，我们难以断言日益增长的数字是出于滥用。事实上，本港60岁或以上人口短短十年已经由159万大幅增加至236万，这70多万人相当于接近五成的增幅。不但慢性疾病、长期病悲，随着人口老化偶发性疾病也肯定愈来愈多。这可能正好解释了为什么放射造影的需求水涨船高，以至是急症室的紧急个案也有不到70万增加至超过80万。与其像局长般说这是“求过于供”，倒不如承认是公营医疗的供应追不上社会实际需要。

新收费能带来30亿元额外收入，同时引导部分需求到私营市场。但人口老化的趋势持续下去，公营医疗的成本又一直超乎比例地上涨，我们的医疗安全网始终不可能更大、更稳。现在的改革其实是以空间换取时间，让当局加码培训医生、扩大基层医疗体系，还有提高公营医疗效率，比如远程医疗能省成本，肝癌组织碎化技术能减住院，以效益来突破人口老化带来的结构压力。当局透过加价将市民由公立医院推向基层医疗的思路没错，但只有推拉并举，这场改革才能走到终点。