【政策分析】医疗负担日益沉重 “钱喺边度嚟？”廿年来无答案
高效的医疗体系对一个现代化社会固然必要，但在财政上如何长期维持，是相当现实的问题。2003年2月，时任卫生福利及食物局局长杨永强曾就医疗资源问题，在立法会向市民及议员大动肝火，质问：“钱喺边度嚟？天跌落嚟？树生㗎？”
讲到医疗费用钱从何来，相信不少人都会联想到近日政府推出的“自愿医保”，但其实1999年哈佛报告所提出的医疗融资方案更为“宏大”，建议政府推行融资改革，以社会医疗保险形式，由劳资双方供款，落实“钱跟病人走”，但在反对声音下无法实行。
往后，政府尝试推动医疗保险计划，将病人疏导到私营市场。不过政府却遇到极大阻力，立场亦不断退让，由“强制医保”变成“自愿医保”，到现时连最关键的高风险池都消失不见，保障不到最有需要的人。整个医保计划走样，沦为鸡肋。香港步向高龄社会，医疗“钱喺边度嚟？”的问题，由20年前的哈佛报告，到今日也未有答案。
《哈佛报告－医疗大辩论20周年》系列之三
▼哈佛报告懒人包▼
医疗开支增加 哈佛报告倡“联合保健”
所谓医疗融资问题，说到底就是“由谁埋单”的问题。政府在1990年成立医院管理局，九成以上经费来自政府，继续为市民提供廉价医疗服务，但以独立架构管理提升效率。不过这种模式，政府负担绝大部分医疗开支，结果医疗卫生总开支占香港本地生产总值百分比，由1989/90年度的3.6%上升至2016/17年度的6.2%。随著人口老化、市民对服务要求提高、新技术昂贵等，整个系统可能不胜负荷。
针对这个问题，20年前哈佛报告曾建议港府设立“护老储蓄户口”，把市民月入指定百分比扣起，供退休或不幸残障时购买长期护理保险。第二步设立“联合保健”，由劳资双方共同供款付保费，支付各种慢性病的费用，政府另外成立半公营的联合保健基金公司负责承保。
再进一步，报告建议设立“竞争性一体化医疗护理”服务，将医管局重组为多个地区性医疗一体化系统。公私营医院和医生可以自行合作设立系统，提供预防、基层医疗、门诊、住院、复康护理等一条龙服务。报告认为，这可落实“钱跟病人走”概念，让需要医疗服务的人自行选择合适服务，公私营医疗公平竞争。
“强医金”争议过大 触礁收场
但理想归理想，如何实行是问题。强制供款最大弊病在于，年轻一代需要长期供款，但保障的却是年长人口居多，而人口老化，往后年轻人负担会愈来愈重。加上回归初期经济不景，强积金又刚实行不久，如再加一项供款，市民和雇主都感百上加斤。所以咨询期间，强制供款得不到民间和商界支持。
面对商界强烈反弹，拒绝就医疗供多一份，在2000年，政府推出《你我齐参与，健康伴我行》咨询文件，建议成立“颐康保障户口”，要求达一定年龄的在职人士供款，由市民自月薪中拨出1%至2%，到65岁时取回。不过这只是由市民单独供款的“强医金”，同样遭到强烈反对而触礁。
医疗保险：由强制变自愿
由于雇主+雇员，又或市民自行供款皆行不通，公营服务加价又争议大，政府往后将目光转向医疗保险。2008年，政府预留500亿元作医疗融资改革，食物及卫生局同年推出《掌握健康，掌握人生》咨询文件，初时倾向“强制私人保险”。不过当时社会关注强积金管理费过高，如实行强制医保很容易重蹈覆辙，白白便宜保险界。所以医学界、民间、政界都不主张实行强制医保。
于是政府再退一步，改为自愿医保。最初港府承诺“人人受保”，但由于医保变成自愿制后，可能吸引大量长期病患、长者等索赔风险较高的人士投保，如果再规定必须承保，保险公司可能要冒做蚀本生意的风险，所以保险业界反对声音相当大，故迟迟没有细节出炉。
高风险池、必定承保、保单自由行全变“八万五”
政府于2014年12月中，推出自愿医保咨询，初时建议为“标准保单”定下十二项最低要求，包括保单自由行（即在一段时间内没有提出索偿，转换保险公司时不须重新核保）、必须为合资格人士承保等。不过时任食卫局局长高永文及后表示，当初的500亿医保基金，只会拨约43亿成立“高风险池”，为愿意投保的高风险人士包底，其余会用作改善公立医院，医保基金大幅“缩水”。
更精彩的还在后头。政府在2017年初发表咨询报告，虽然这些保单“最低要求”在民间获不少支持，但由于“保单自由行”及“必定承保”要实行就必须设立高风险池，而社会对此未有共识，所以暂缓推行，斩件上马。
《哈佛报告－医疗大辩论20周年》系列：
不保高风险者 计划沦鸡肋
酝酿两年后，现任食卫局局长陈肇始在今年拿出的自愿医保方案，已经大幅折衷，高风险池要“继续研究”但无时间表。从内容细节看，每名申请人上限8,000元的扣税额，确实为计划增加一定吸引力；至于投保前已有疾病，在标准计划内第一年不会获赔偿，之后逐年增加，第四年起有百分百赔偿，算是比坊间一般医保有所进步。
但医保政策重点，从来是高风险人士保障。因健康的中产或高收入人士，可能本身已投保或负担得起日后的医疗费用，自愿医保对他们而言只是多个选择。可是长期病患、长者、罕见病患者等才是最有需要医保的人，因他们难以负担昂贵的医疗费用。当他们不受保障，只会继续向公营体系寻求医疗服务。
当日哈佛报告倡议“钱跟病人走”，背后的原意就是做到社会共同承担日益上升的医疗费用。但医疗融资讨论了20年，最终只得出一个自愿医保计划，对本来有一定经济能力的市民锦上添花，对真正有需要医保的人士却无法雪中送炭，计划的意义，早已削弱一大半。