无家者小榄羁留期间亡死因　惩教员认未亲身巡查　只靠CCTV监测

越南籍无家中年汉因涉贩毒遭羁留于收押所，及后疑因企图用衣物缠颈自杀，转往小榄精神病中心，并获安排独自入住铺满软垫的保护囚室，但翌日被发现以长裤勒颈自尽，送院抢救后亡。死因庭今（15日）就事件召开死因研讯，惩教人员指根据惩教内部指引，职员需每15分钟内亲自入囚室观察死者情况，但当日人手紧张，他又要按上司指示处理其他工作，故改以闭路电视画面监测，在他观察的3至5秒间，见到死者脱掉衣物，并呈睡觉姿势，他指脱衣属脱瘾的正常情况，亦未见死者有上吊等其他异常行为，故判断他的状况正常。

死者LE Van Muoi（黎民十，下称：黎）1966年3月21日于越南出生，2020年10月9日去世，终年54岁。他的家属未有到庭，惩教署被列作有利害关系方，研讯将由1男4女陪审团作裁决。

惩教助理曾发现黎用衣物缠颈

综合庭上证供，黎1995年起已在香港的难民营生活，2000年难民营关闭后，便搬到深水埗通州街公园露宿。黎有毒瘾，且不时进出监狱。2020年9月28日，黎因涉藏毒还押荔枝角收押所。及至10月5日，二级惩教助理方志海发现黎在活动室内，用衣物缠颈企图自杀，遂把他带出房外，其时清醒并可自行走动。江曾问黎为何要上吊，但黎不愿说。

黎被列入医疗观察名单

翌日（6日）黎被转到小榄精神病治疗中心，获安排入住收症及观察组（AOU）一般囚室。同月7日，驻院医生彭伟强曾与黎会面，黎当时表现平静，没有脱瘾征状，并透露有滥药习惯。由于黎曾有自残行为，彭将他列入医疗观察名单，安排精神科医生跟进。

黎语无伦次转独立保护囚室

同日下午约5时半，AOU主管惩教主任苏欣杰听到囚室传出“嘭嘭声”，并见黎在囚室内双手推门，疑想“冲门”而出。苏立即开门制止，并问黎发生何事，但黎语无伦次，苏检查后未见黎受伤，并将黎转到独立保护囚室，及后黎情绪冷静下来。

苏解释，AOU病房分东西两翼，各设16个一般囚室及4个保护囚室，每个囚室均设闭路电视。有别于一般囚室，保护囚室只能单独囚禁，房内四面舖上软垫，亦没任何称，以防在囚人士自残。

惩教员需每15分钟亲身到囚室监察

苏续指，根据内部指引，惩教人员需每15分钟内亲身到囚室，监测在医疗监测名单上及羁留于独立囚室的在囚人士，若有特别情况发生，同事亦会透过闭路电视监测，但闭路电视只是辅助性质，指引亦无列名何谓“特别情况”。

当日只有3人工作

一级惩教助理丘威强指，他于8日在东翼当值，工作包括派餐、安排接见医生等。他指AOU病房一般会有4名惩教人员工作：主管、副主管及两名分别看守东西翼的助理。但当日其中一名助理需带另一在囚人士到急症室，故只有3人工作，副主管邓绍锋需兼顾西翼工作，主管苏欣杰则需提供后备支援，即在苏和丘处理派饭等工作时，协助监测在囚人士。

要处理其他事改用闭路电视

丘称他在可行情况下有亲身巡视囚室，当日早上至少6次亲自监测黎，最后一次是在11时07分，其后上司指示要处理其他事情，便改用闭路电视。他分别于11时20分及35分两度透过闭路电视监测，每次会花3至5秒看显示屏，当时黎脱掉衣物，呈睡觉姿势，并用衣物覆盖上半身，四周没有血迹。丘解释，脱衣是脱瘾常见情况，他当时不见黎有上吊、撼头等异常情况，故判断其情况正常。

取尿液样本发现黎已无呼吸

及至11时45分，苏到黎的囚室收取尿液样本，但见黎平躺地上，肩膀以下赤裸。苏尝试叫醒黎不果，上前查看见黎的颈“有嘢冚住”，掀起黎衣物后才发现他颈上有一个用裤绑上的平结，当时已无呼吸，并渐失脉搏。苏替黎解结，但未见颈有伤痕。他即替黎做心肺复苏，并叫门外的丘去取急救用具及要求增援。

其后AOU副主管惩教助理邓绍锋亦赶到场，三人轮流替黎急救，并用心脏除毡器进行电击5次，但黎未有恢复心跳。及至12时消防及救护人员到场接手急救，并将黎送往屯门医院。

CCTV见黎早上已尝试用衣物缠颈

庭上播放闭路电视片段，见黎当日早上11时11分开始，多次尝试用衣物缠颈，并先后脱掉裤子及上衣，再用衣物覆盖上身，及至11时37分身体再无郁动。

屯门医院医生任炳华指，根据医疗记录，黎送院后自行恢复心跳，但留院期间3度心跳停顿，情况依然急转直下，心脏及大脑均有缺血情况，最终于10月9日早上证实死亡。

不知黎自尽原因

时任总惩教主任李应贤指，署方直到最后都不知黎自尽原因，坦言：“事前系无任何迹象佢将会做呢啲事情。”问及丘有否跟从指引巡视囚室，他就指：“呢个时候未必睇过。”事故后署方已在保护囚室内加装无接触生命探测器，若在囚人士心跳呼吸频率过低便会响警钟，现时其他囚室亦在试行阶段；另署方亦有提高闭路电视解像度协助监测工作。

案件编号：CCDI-888/2020(DK)