麻疹疫苗｜卫生署人员稀释不当　小一生被打高浓度剂量或增副作用

卫生署卫生防护中心接种人员出现人为错误，为学童接种浓度高于正常剂量的麻疹疫苗。卫生防护中心今日（3日）公布，中心学童免疫注射小组2月27日上午在圣公会仁立纪念小学为该校学童进行疫苗接种，其后核对疫苗纪录发现“麻疹、流行性腮腺炎、德国麻疹及水痘混合疫苗”（MMRV疫苗，又称四痘混合疫苗）剂数出现偏差，经调查后发现有护人员在预备一支MMRV疫苗时，未有按中心指引进行正确的稀释程序，一名小一学童被注射一支浓度高于正常剂量的疫苗。

中心称经咨询专家后认为接种多于建议剂量疫苗一般不会影响整体免疫反应或疫苗的效益，但可能会增加不良反应，例如注射部位局部不适或较高烧等机会，学童目前如常上课无严重身体反应，该名医护人员已被暂停职务。

完活动前核对疫苗使用纪录揭发出现偏差

卫生防护中心公布事件，指中心的学童免疫注射小组2月27日上午在葵涌圣公会仁立纪念小学，为该校学童进行疫苗接种。中心同日完成接种活动前核对疫苗使用纪录期间，但发现MMRV疫苗剂数纪录出现偏差，中心随即展开调查。

医护人员无进行正确稀释程序

经核对所有纪录、文件和程序后，中心发现小组当日为超过230名学童接种疫苗，当中约110人接种MMRV疫苗。其间有医护人员在预备一支MMRV疫苗时，未有按中心指引进行正确的稀释程序，医护人员为其中两名小一学童接种疫苗期间，当中一人接种了一支浓度高于正常剂量的疫苗，另一人则接种了正常剂量的疫苗。

过高剂量可致注射部位局部不适或较高烧

中心指已于2月28日联络校方解释事件及联络受影响学童的家长，并征询儿科专家及参考药物安全资料等，相信接种多于建议剂量的疫苗一般不会影响整体免疫反应或疫苗的效益，但可能会增加不良反应，例如注射部位局部不适或较高烧等机会。

中心解释，由于事件涉及两名学生其中一人，已联络有关家长解释情况，为审慎起见，中心已为有关学生安排专家诊断，目前受影响学童如常上学，并未有严重身体反应。

卫生防护中心确认属人为错误事件

经深入调查后，中心确认是次事故为人为错误，属单一事件，学童免疫注射小组已检视整个到校疫苗接种过程，并敦促小组同事必须时刻遵从接种指引及工作程序，未有按指引进行疫苗稀释的小组人员已被暂停职务。

卫生防护中心就事件向受影响学校、学生及家长歉意，并称已就事件作出检讨，并已加强前线人员的培训，以避免同类事件再次发生。

药剂师学会：疫苗呈固体形状　需用生理盐水稀释

香港医院药剂师学会会长崔俊明表示，MMRV疫苗在未稀释时会呈固体形状，故一定要与稀释液混合才可以使用，稀释液一般为生理盐水，而稀释液注混合疫苗后须轻微摇晃以确保完成混合。他估计，今次事件医护可能抽取稀释液不足才会发生事故。他亦指，打高浓度剂量的疫苗一般会增加不良反应，如针口痛或发烧等。他表示，一般注射疫苗都会有两个医护负责，“一个人抽、一个人核实”，以确保进行正确的稀释程序。