血癌病人死因研讯　病人经院方连番失误死　陪审团裁定死于意外

玛嘉烈医院2014年疑连环失误，令一名接受化疗的中年血癌病人血小板指数急跌，紧急送院后拖延5小时才获安排验血，病人最终因大量脑出血不治。死因聆讯今（11日）达成裁决，4男1女陪审团一致裁定死者“死于意外”。

根据司法机构资料，若陪审团认为死者因意料之外，或偶发的事件导致死亡，例如交通意外、工作时失足等，可裁定为“死于意外”；若认为死者是合法的行为，导致意料之外的死亡，则可被裁定为“死于不幸”。

死者连穗文的遗孀黄惠珍，听到裁决后忍不住哭,并说：“好多谢大家，同我先生查出个明白！”她在庭外表示：“宜家都好伤心，法庭咁样发现都俾唔到个老公我。”她希望大家留空间、时间给她和子女。

死因裁判官严舜仪感叹，黄作为一家之主，在怀念丈夫的同时要照顾3名子女，想必身心疲累，4日的死因聆讯中看到黄的情绪起伏很大，明白这件事对一个家庭打击巨大，希望日后避免同类的事件。严官最终寄语黄：“多多保重，唔好太伤心”，向她和家人致以深切慰问。

死者连穗文，终年46岁，接受化疗后于2014年5月5日他到玛嘉烈医院覆诊，当时主诊医生认为他的血小板指数为15，未跌破指引中10的高风险水平，判断不需要为他预防性输血小板，只是安排他在5月7日及9日到医院覆诊，院方却遗漏预约5月7日的覆诊。连穗文5月9日清晨因头痛、头晕紧急入院，院方前后却拖延近5个半小时才为他抽血检验，他的血小板指数已跌至1的最低位，不适合做手术，留医3日后不治。

陪审团建议设电子化人识别系统

陪审团在作出裁决后，亦作出一项建认。即在医院增设电子化病人识别系统，以警示病人的紧急程度和必须的治疗安排，如提醒医护人员抽血化验。识别系统应有重复警示功能，确保医护人员不会遗漏。

陪审团原本亦想建议改变预约覆诊的程序，由当值医生直接做预约，并列印出来交给病人，护士只负责在病房外解释覆诊安排；及建议增强医院文职人员理解排版的能力。但医管局和死因研讯主任都认为，这2项建议不够切实可行，又指医生工作量庞大，若要兼顾预约的行政工作，会影响医疗质素和效率。陪审团最后决定撤回有关建议。

专家指主诊医生涉低估病人病情

审讯时，血液肿瘤科专家邝沃林狠批院方连环失误，主诊医生低估病情，没有为病人预防性输血小板，出事后院方警觉不足，5小时内竟没有医护人员用1分钟为他抽血，邝直斥：“唔系(死者)冇得医，系由入院到昏迷𠮶5个钟，可以做好多野，但一样都冇做到！”，认死者送院时“可以救得返”。

案件编号：CCDI516-2014