公院录7宗风险警示　无病史37岁孕妇产后5日亡　证患严重妊娠毒血

医院管理局今日（29日）发布新一份《风险通报》季刊，披露今年首季呈报7宗医疗风险事故，包括一名无明显病史孕妇突然感不适，送院后被诊断出有严重妊娠毒血症，医生随即为她紧急剖腹生产，其婴儿平安出世，惟妈妈却因脑出血于产后五日死亡。

首季7宗风险警示　4宗涉术后遗留工具或物料于病人体内

医管局《风险通报》列出今年1至3月，公立医院共呈报7宗医疗风险警示事件，包括4宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案，余下3宗分别为在错误部位施行程序、药物错误及产妇分娩死亡个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有20宗，包括19宗药物事件及一宗错误辨识病人身分。

怀孕34周孕妇产检无异样　呼吸急促求医　入院后现高血压

在一宗产妇分娩死亡个案，一名怀孕34周的37岁妈妈分娩前在母婴健康院接受产前检查期间，一直无发现明显病史。惟至今年初，她因呼吸急促及上腹疼痛求医，入院后出现高血压的征状，并被诊断出有严重妊娠毒血症。

未入手术室已在病房失去知觉　剖腹诞下婴儿

医生决定为该产妇进行药行治疗及紧急剖腹生产，惟未及进入手术室，病人已在病房内失去知觉、高血压病况持续。医生立刻启动产科抢救召唤，并为病人进行下腹部横切术，婴儿最终平安出世。

孕妇手术床上瞳孔放大、颅内广泛出血　5日后不治

惟在手术床上的母亲却出现双眼瞳孔放大及固定，术后脑部扫瞄显示，其颅内广泛出血，延至5日后不治离世。报告认为，医疗团队为病人及其肚内婴儿进行的治疗已是多方面、及时和适当，故将事故介定为“不幸”。

81岁肾病老翁没获长期服用药物不醒人事　最终死亡

另一宗个案则涉及药物错误，涉事死者为患有多种疾病的81岁老翁，他今年初因为胸部受感染和败血性休克而入院。本身有肾上腺机能不足的他，须暂时停用已服用8年的口服的氢羟肾上腺皮质素（oral Hydrocortisone），医生改为以静脉注射施用有关药物（IV hydrocortisone）。

涉事老翁的情况逐渐改善，并可停止以静脉注射肾上腺药，惟医护并无再开有关口服药，一日后，老翁便被发觉不醒人事，经抢救后离世。

报告建议为长期以其他药物替代类固醇患者　建立警报机制

报告认为，事件显示医护在回顾患者过去病史的警觉性低，更将肾上腺皮质素错误当作为治疗败血性休克的药物，而非老翁长期服用的药物。报告建议，医管局为长期以其他药物替代类固醇的患者，建立警报机制、改善处方类固醇时的记录方式，以及在开药和停药前，要紧记回顾患者过往的病史，以免同类型事件再次发生。

医管局表示，已经深入检讨及分析事件的根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验，冀能透过此刊物让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。