【医疗失误】病人打抗凝血剂后　做肝脏活组织检查　大量出血死亡

医院管理局公布新一期《风险通报》，指在今年第一季公立医院呈报了12宗医疗风险警示事件，当中包括一名怀孕36周的孕妇患上妊娠毒血症，在进行剖腹产手术后严重出血，病人在术后第四天出现败血性休克，验尸报告显示死亡原因是败血症。
另外，一名病人需进行肝脏活组织检查，但由于医护团队之间沟通不足，有人没有意识到病人正接受抗凝血剂，病人的肝脏最终大量出血，3天后病情恶化及离世。

今年第一季公立医院呈报了12宗医疗风险警示事件，包括4宗手术或介入程序后遗留医疗物料在病人体内的个案、5宗住院病人自杀个案、1宗在错误部位施行程序个案、1宗孕妇分娩四天后死亡和1宗其他类别个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有16宗，全部为药物事件。

《风险通报》指，一名怀孕36周的孕妇患有妊娠糖尿，她阴道出血，同时有高血压及蛋白尿，被诊断为妊娠毒血症。其后她接受引产，但因出现严重的胎儿心搏徐缓，改为进行较低段的剖腹产手术，但因出现严重的产后出血，需要插入球囊及再次做手术，并在静脉注射抗生素。

病人出现发烧及心跳过速，医生为其进行包括脓毒性检查在内的调查，并加强静脉注射抗生素治疗方案，亦进行抗高血压治疗。病人在术后第四天出现败血性休克，及后心跳停止。验尸报告显示死亡原因是败血症。

另外，《风险通报》指，一名因严重呼吸衰竭和坏死性肺炎入院的病人，其电脑扫描结果显示，他有多发性肝脓疡及深静脉血栓，医生处方低分子量肝素（LMWH）抗凝血剂。由于病人肝内一种酶持续升高，一个专科小组建议进行肝脏活组织检查，以排除细菌、真菌和分枝杆菌感染。

不过，由于医护团队之间沟通不足，有人没有意识到病人正接受抗凝血剂，而且肝脏活组织检查在病人接受抗凝血剂后2小时才进行，病人的肝脏最终大量出血，其后虽然止血，但3天后病情恶化及离世。