【政策分析】香港医疗体系：一个连哈佛专家都“医”不好的烂摊子

高效的医疗体系在现代社会必不可少，但所谓“医者不能自医”，医疗体系也会“病”，亦是困扰几代港人的老大难题。1997年11月，香港政府委托美国哈佛大学专家为本港医疗体系作全面研究，报告在1999年4月12日发表，人称“哈佛报告”。内容详细分析当时医疗体系的好处和不足，确立“钱跟病人走”概念，衍生出如医疗券、自愿医保等政策，当年报告一出，引起各持分者踊跃表达意见，堪称当年的“医疗大辩论”。
如今20年已过去，香港的医疗体系到底改变了多少？《香港01》政策分析一连几集，回顾这二十年来医疗体系的转变，而当年报告提出的不足，又是否已有改善，又或改善到什么程度？首集会先“热身”，和大家简述当年报告提出的重点。
《哈佛报告－医疗大辩论20周年》系列之一

好处：平等、高效益

平等：报告赞扬，香港的医疗制度相当平等。“从病人的角度看，全港市民不论贫富，都能获得必要的医疗服务。而且不论身在香港何处，大都能够在30分钟内抵达医疗服务的地点。”市民亦不至于因为无力缴费或地理隔涉，而被迫少用医疗服务。

管理效能和医疗效益：政府在1990年成立医院管理局后，医疗服务的质素和效益有所改进。病人对医疗的技术质素和医护人员的态度比以前满意，药物采购等方面的效益也有显著的改善。而与欧洲国家相比，香港的医疗制度以低成本、高效益见称，亦即用同等数量的资源获得较多的医疗成果。

不足之处：医权主导、开支庞大

服务质素参差：报告提到，纵使香港有一流的医护人员和设备，而所有人都可获得至起码的医疗服务，但服务质素参差不齐。同时，香港亦缺乏公开资料以监察医疗服务的成效和提供者的表现。

欠缺制衡：与不少发达国家和地区一样，香港医生拥有医学知识、享有专业地位，欠缺制衡。医学界出身、所受训练和利益一致，每当遇到外界批评时容易互为后盾（即医医相卫），发生医疗纠纷时亦未必能交出让公众信服的结果。加上以往殖民地管治通常借助本地精英阶层稳定管治，令医权主导问题更严重。

医疗开支庞大：医管局成立后，管理架构独立，但绝大多数开支仍是源于政府。随著人口老化、医疗分工日益精细、市民对服务质素的要求提高、新颖的医疗技术相当昂贵，医疗开支将继续大幅上升，日后更可能影响政府在其他公共政策的投入。所以报告质疑，现有医疗融资制度长远能否维持。

公私营体系欠连系、医管局角色矛盾

医疗制度分裂隔离：香港基层医疗和住院服务之间、急性病治疗和社区医疗之间、以及私营和公营服务之间，均缺乏沟通和连贯性，以致不必要地重复检验，医疗服务亦缺乏连贯性，令病人无所适从，更无法应付日增的慢性疾病。

医疗制度以医院为中心：政府在制订医疗服务发展缓急和分配资源时，都优先考虑医院的需要，而忽视基层护理和社区医疗，医管局更几乎是专门为提供专科服务而设，这亦导致香港忽略基层护理和社区医疗。此外，传统中医药可令不少慢性病人得益，但当时未被纳入正规的医疗服务。

医管局角色矛盾：尽管报告认同医管局在管理上比以往进步，但同时认为，政府无法制订健全的医疗卫生政策，得过且过。例如医管局既要为公众采购医疗服务，同时又要维持医院营运，包办“买”和“卖”，角色有严重矛盾。加上医管局不会直接对病人或公众负责，因此所提供的服务不一定从病人利益出发。

针对融资问题提五大建议　确立“钱跟病人走”概念

当时报告针对香港医疗体系“钱从何来”的问题，提出5大建议。这些建议相互之间未必有矛盾，部分可以同时执行。

建议A：维持现状

以不变应万变，维持旧有制度，继续以公帑补贴医管局提供公立医疗服务。不过报告明言，目前的组织架构和财政状况难以长远维持，政府不可能有效控制医疗开支，延误变革会令目前的缺点恶化。

建议B：政府为医疗预算设置上限

如果怕开支控制不了，可考虑为医疗预算设置上限。不过报告引用英国经验指，为医疗预算设置上限后，非紧急的外科手术大排长龙，部分服务要实施配给，加上投资不足，医疗设备和科技无法及时更新，长远会拉低公共医疗服务质素，有损公平性。

建议C：用者自付

提高公立医院及诊所的收费，即把医疗成本上升的负担由政府转移给病人。报告提醒在提高收费后，政府必须减免对低收入者的收费。至于一般用家，须负担约五至七成的医疗成本。

建议D：联合保健与护老储蓄

以坊间的说法，即类似“强医金”。第一步，全港市民均须开设个人“护老储蓄户口”，在每月薪金抽取约1%进行投资，供退休后或不幸残障时购买长期护理保险用。

第二步为“联合保健”，初期约占薪金1.5%至2.0%，由雇主和雇员分担，支付住院和某种慢性病的专科门诊费用。政府成立半公营公司承保全港市民医疗风险，选购最合适的医疗服务。政府可把多出来的钱补助无力付费的市民、提供更多基层门诊和社区医疗服务予贫困和低收入人士。

建议E：竞争性一体化医疗护理

这是报告终极建议，以方案D为基础，继续“钱跟病人走”，由半官方的公司管理供款。再进一步地，医管局可重组为12至18个地区性医疗一体化系统。由医院与普通科和专科私家医生（或联营执业的私家医生）设定合同，共同提供预防、基层医疗、门诊、住院、复康护理等一条龙服务。

私家医院和联营的医生亦可自组一体化系统，提供上述服务，促进竞争，并由服务提供者自行监察成本和质素，切合病人需要。政府再立相应法规，向业界作出制衡。

方案D和E实际上是一体的，将落实“钱跟病人走”的概念。报告本身亦有明显立场，支持这两个方案，并仔细评估其能否达到预期的改革目标。（见下图）

报告对于以上五大建议的优劣，再整合成一个简单的图表，让读者比较：

报告未触及医护人手

当年哈佛报告对本港医疗体系，已作颇为仔细的评估，不过主要局限是并未触及医护人手问题。现时公立医院负荷过重，流感高峰期例牌迫爆，与医护人手不足有极大关系，在人口老化、人口不断增加的趋势下，这需求定必继续上涨。往后几集会逐一评估各个重点议题，在20年间的改善状况。