【医疗事故】病人左肾需“放尿”　放射科医生错误刺穿背部右侧

医院管理局今日（26日）公布2018年4月至6月的严重医疗风险警示事件，共有4宗事件需呈报，其中一宗需接受紧急经皮肾穿刺引流术的病人，原本应是接受左肾需引流尿液，但被放射科医生错误刺穿右侧，其后才被放射技师发现。
本季另外三宗风险警示事件，包括一宗医疗物料遗漏在病人体内，以及两宗精神科病人自杀。

今年4月至6月录得4宗需呈报的严重风险警示事件，是过去四个季度以来最低；于2018年第一季，共发生7宗风险警示事件，其中5宗属医疗物料留在体内、1宗病人自杀，以及1宗婴儿疑被绑架事件。

医管局：医务人员未有互相确认手术位置

其中一宗医疗风险警示事件，一名肾衰竭病人被诊断出输尿管有结石，未能排尿，医院先为病人置入输尿管引流支架，在其右边输尿管的置入手术成功，惟左边输尿管手术不成功，院方遂安排病人接受紧急经皮肾穿刺引流术（PCN），以输出累积的尿液。

《通报》提及，病房护士有完成术前安全检查，惟未有标示哪边肾脏需接受手术。病房护士其后有跟放射技师确认病人身份、即将进行左侧PCN等程序，《通报》特别提到，病人当时是俯卧姿态，身上盖有毛毯及床单。放射科医生及放射技师未有相互检查接受手术是哪一侧，其后放射科医生在病人的右侧作超声波扫描并作标记，其后在右侧刺穿皮肤。在录影超声波影像期间，放射技师始发现错刺右边。

医管局指事件原因是医务人员未有互相检查并确认接受手术是哪一边，建议日后进行PCN前应清楚标示接受手术的一边，以及术前要确认多次位置，并建议再重整部门的侵入性检查安全清单。

有金属物被遗留病人体内　至术后6日方被发现

至于遗漏医疗物料事件，涉事的病人右膝需接受复位及固定手术，手术中用作固定的克氏针（K Wire）曾两次被剪过，有金属碎件被残留在病人体内。院方在手术期间及术后一日均有为病人照X光，惟病人体内的金属物未被发现；至术后6日，另一名医生翻看术后X光影像时，伤口内的金属物才被发现。

两精神病人家中自杀　离院度假前接受评估　均显示自杀风险低

今季两宗病人自杀个案均是精神科病人，一男一女病人年龄均低于65岁，两人都是申请离院度假时在家中自杀身亡。

其中男病人患偏执型精神分裂，院方指未有发现病人有自杀倾向，病人于事发前两天曾与医院职员参与复康活动。自杀当日，病人与家人因私人事务离院，出院前完成院方的自杀风险评估；至离院两小时后，家人告知院方，病人从住所高处堕下。

第二宗个案的女病人则患有抑郁症及妄想症，其自杀风险评估显示为“低风险”，病人自杀前申请过6次出院放假，其中5次由丈夫陪伴，一次是独自放假，她于再申请第二次独自放假时，在家中上吊。